Половые расстройства и половое здоровье | Мастерc У. и др. ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ | Сексуальное здоровье

Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р.
ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ

Злокачественные новообразования

Рак молочной железы
Рак шейки матки
Рак предстательной железы
Рак яичка
Последствия применения диэтилстильбэстрола

Еще совсем недавно большинство людей считали само собой разумеющимся, что онкологический больной не может испытывать сексуальные чувства или иметь половые потребности. Теперь ошибочность такого мнения очевидна, и половой жизни людей со злокачественными новообразованиями уделяется все больше внимания (Derogatis, Kourlesis, 1981). Ниже кратко рассматриваются некоторые раковые заболевания и их воздействие на сексуальность.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У американских женщин шанс заболеть раком молочной железы составляет 1 к 11; это самое распространенное онкологическое заболевание женщин, занимающее второе место после рака легких среди причин смертности от таких заболеваний (Council on Scientific Affairs, 1989). Ежегодно в США регистрируется 130 000 новых случаев рака молочной железы, а раннее выявление повышает шансы на выживание и даже на излечение.

К сожалению, как показали недавние исследования, более трети женщин, страдающих этим заболеванием, обнаруживают его случайно (Lund, 1988). Большинство женщин не ощупывают свои молочные железы систематически и не проходят маммографию (рентгеноскопию молочных желез), несмотря на медицинские данные, убедительно свидетельствующие о том, что эти процедуры могут спасти им жизнь (Tabar et al., 1985; Brody, 1988; Eddy et al., 1988). (Самообследование молочных желез описано на с. 53.) В связи с этим 11 главных медицинских учреждений США, в том числе Американское онкологическое общество, Национальный онкологический институт и Американская медицинская ассоциация, пришли к единому мнению относительно того, что все женщины в возрасте от 40 лет и старше должны проходить маммографическое обследование.

Это обследование (стоимостью примерно 100 долларов) позволяет выявить опухоль величиной с кончик карандаша, т.е. настолько маленькую, что ее невозможно обнаружить при самообследовании. Каждую молочную железу обследуют по отдельности, помещая в особое устройство, слегка сдавливающее и уплощающее ее, с тем чтобы можно было получить отчетливые рентгеновские снимки. Всего делают 4 снимка: боковой и горизонтальный для каждой железы. У преобладающего большинства женщин (88%) маммография не вызывает никаких неприятных ощущений, хотя иногда она создает небольшой дискомфорт; лишь 2% испытывают сильный дискомфорт или настоящую боль (Stomper et al., 1988).

Установка, используемая для маммографии. Для получения хорошего снимка защитный экран слегка прижимают к молочной железе и делают по две маммограммы (в разных проекциях) каждой железы.

По мнению экспертов, женщинам моложе 35 лет нет надобности проводить маммографию, поскольку до этого возраста рак молочной железы возникает редко; однако многие считают, что в 35-39 лет всем женщинам следует один раз провести это обследование, чтобы иметь маммограмму, с которой можно было бы сравнивать более поздние снимки. В настоящее время женщинам старше 40 лет рекомендуется проводить маммографию каждые два года, а если в их семейном анамнезе имеются случаи рака молочной железы, то ежегодно. После 50 лет всем женщинам следует проводить маммографию ежегодно.

В настоящее время существует возможность вычислять риск развития у данной женщины рака молочной железы (Gail et al., 1989). При этом учитывают четыре фактора: возраст начала менструаций; страдали ли ее мать или сестры раком молочной железы; возраст женщины при рождении ее первого живого ребенка; число проведенных биопсий молочной железы, давших отрицательные результаты.

Возлагаются надежды на то, что выявив таким образом женщин, для которых риск получить рак молочной железы особенно высок, их можно будет убедить принять меры для профилактики и раннего выявления болезни. К числу профилактических мер относятся, в частности, снижение веса у слишком полных женщин, сокращение потребления жиров и отказ от спиртных напитков, поскольку все эти факторы повышают вероятность развития рака молочной железы (Kelsey et al., 1981; Helmrich et al., 1983; Graham, 1987; Schatzkin et al., 1987; LaVecchiaetal., 1987). Раннему обнаружению способствуют регулярные ежемесячные самообследования и регулярная маммография, начиная с 40 лет. О значении ранней диагностики свидетельствуют следующие статистические данные: при обнаружении опухоли на локализованной стадии пятилетняя выживаемость превышает 85% (King, 1989).

При раке молочной железы обычно проводят мастэктомию - хирургическое удаление пораженной молочной железы. Эта операция создает у женщины психологические проблемы; ее тревожит утрата физической привлекательности и возможность того, что муж или половой партнер ее бросят, особенно если у них имеются широкие возможности для выбора (Witkin, 1975; Notman, 1978). Такая реакция не покажется неожиданной, если вспомнить, какое значение в нашем обществе придается груди как символу сексуальности и женственности. В результате женщина, у которой удалена молочная железа, обычно чувствует себя "ущербной" и неженственной.

Хотя мастэктомия не "создает" сексуальных проблем в прямом, физическом смысле, ее психологическое влияние на половую сферу может оказаться очень сильным. Реакция женщин бывает разной - от сравнительно быстрого приспособления до депрессии, утраты полового влечения и развития половых расстройств. Некоторые женщины после мастэктомии избегают любых форм сексуальной активности. Более типично понижение частоты половых актов, в которых эти женщины участвуют, причем после операции они инициируют их реже, чем до нее (Frank et al., 1978). Женщина стесняется своей наготы, а у мужчины ее нагота может вызвать дискомфорт. Иногда партнеры совершенно отказываются от полового акта в положении "женщина сверху", поскольку при этом у мужчины прямо перед глазами оказывается послеоперационный рубец. У женщин, не имевших партнера до операции, особенно много поводов для беспокойства: как себя вести на свиданиях, что сказать предполагаемому партнеру; нередко они опасаются также, что ни один мужчина не сможет полюбить женщину с одной грудью. Приведенная ниже история дает представление о переживаниях, типичных для женщин, оказавшихся в этой ситуации.

После мастэктомии, перенесенной мною в возрасте 45 лет, я была совершенно уверена, что с любовью покончено. В конце концов, думала я, если и раньше я была одинокой, то уж теперь, при изуродованной груди, вряд ли смогу вызвать в ком-либо страстные желания. В течение двух лет я была в довольно пода-. вленном состоянии, жалела себя и тосковала. Когда один из соседей пригласил меня отпраздновать с ним и его сослуживцами Рождество, я сначала не хотела соглашаться. Потом, на мое удивление, за этим последовали другие приглашения и между нами появились проблески романтических отношений. Как мне не было трудно, я в конце концов рассказала ему о своем "состоянии" и была совершенно ошело-млена, что не отпугнула и даже не взволновала его. Хотя наша связь и не завершилась браком, это никак не было связано с половыми проблемами; более того, именно секс оказался лучшей частью наших отношений; он придал мне уверенность в себе и убедил в том, что я могу еще быть привлекательной в этом плане. (Из картотеки авторов)

В послеоперационной адаптации женщин, имеющих половых партнеров, важную роль играет отношение партнера к тому, что произошло (Wellich, Jamison, Pasnau, 1978). Во многих случаях возможны пластические операции, помогающие женщине справиться с возникшими проблемами. Знаменательно, однако, что к этим операциям прибегают менее 1% женщин, перенесших мастэктомию; это наводит на мысль, что во многих случаях никто не обсуждает с ними такую возможность (Winder, Winder, 1985). В настоящее время в случае относительно небольшой опухоли проводят консервативное хирургическое лечение, т.е. удаление лишь самой опухоли (тилэктомия) или только частичное удаление (секторальная резекция) молочной железы в сочетании с лучевой терапией. Эти операции значительно меньше уродуют грудь и потому не сопровождаются глубокими психологическими травмами, причем они, по-видимому, так же эффективны, как радикальная мастэктомия.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Ежегодно число новых случаев рака шейки матки в США превышает 60 000, а рака эндометрия - 38 000 (Silverberg, 1989). К факторам риска относятся инфекция вирусом простого герпеса типа 2 или вирусом папилломы человека (Raymond, 1987; Layde, 1989), а возможно, и курение (Slattery et al., 1989). Известно две формы рака шейки матки: преинва-зивная и инвазивная. Обе формы развиваются обычно без симптомов; выявить их можно по методу Папаниколау, взяв соскоб при обычном гинекологическом обследовании. Преинвазивный рак шейки матки - это в сущности предраковое состояние, затрагивающее лишь поверхностные клетки шейки матки, но не другие ткани. В среднем проходит не менее 8 лет, прежде чем преинвазивная форма перейдет в настоящий инвазивный рак (Eddy, 1980; Richart, Barren, 1980). Лечение рака шейки матки, начатое в преинвазивной стадии, приводит к практически полному выздоровлению в 100% случаев. Выбор метода лечения инвазивно-го рака шейки матки - хирургическое вмешательство или лучевая терапия - зависит от того, распространились ли раковые клетки за пределы этого органа. После операции довольно обычны затруднения при половом акте, зависящие от выраженности образовавшихся рубцов (Abitbol, Davenport, 1974; Lamberti, 1979). Высказывалось мнение, что хирургическое вмешательство меньше нарушает половую функцию, чем лучевая терапия (Scibel, Freeman, Graves, 1980).

Рак эндометрия у женщин моложе 40 лет встречается редко. На ранних стадиях он обычно проявляется аномальными кровотечениями; позднее отмечаются схваткообразные боли в низу живота, кровотечения после полового сношения, вздутия в паху. Анализ мазков по Папаниколау не может служить вполне надежным способом выявления этой формы рака; для постановки диагноза обычно проводят выскабливание полости матки. В зависимости от результатов обследования выбирают методы лечения, которые могут быть самыми разными - от хирургического вмешательства (удаление матки и яичников) до лучевой, медикаментозной или гормональной терапии. Если злокачественное перерождение тканей не вышло за пределы матки, то шансы на выздоровление (т.е. на отсутствие рецидива в ближайшие 5 лет) составляют 83% (Silverberg, 1981). Хирургическое удаление матки (гистерэктомия) обычно не оказывает негативного воздействия на половую функцию женщины. На самом деле оно даже приносит облегчение, так как прекращаются кровотечения и спазмы. Однако у некоторых женщин после гистерэктомии наблюдается нарушение сексуальной реакции и/или понижение интереса к сексу, так как они убеждены, что эта операция во многом лишила их женского начала (Utian, 1975; Dennerstein, Wood, Burrows, 1977; Roeske, 1978).

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы составляет 17% всех раковых заболеваний у мужчин; в США ежегодно регистрируется до 70 000 новых случаев (Silverberg, 1981). У мужчин моложе 40 лет эта болезнь встречается редко; обычно ее обнаруживают при ректальном исследовании. Лечение состоит в хирургическом удалении предстательной железы (про-статэктомии), лучевой или гормональной терапии. Простатэктомия в этом случае приводит к нарушению эрекции вследствие повреждения нервных волокон, иннервирующих половой член. Если предстательную железу удаляют по другим причинам, то нарушения эрекции возникают реже, хотя у многих мужчин развивается ретроградная эякуляция.

РАК ЯИЧКА

Рак яичка встречается относительно редко, главным образом в возрасте от 25 до 35 лет. Поскольку лишь в половине случаев это заболевание сопровождается болью, важно, чтобы мужчины научились самостоятельно обследовать свои яички (см. с. 61) и, обнаружив какое-либо затвердение, немедленно обращались к врачу.

Лечение рака яичка (хирургия, медикаментозная и лучевая терапия) иногда приводит к нарушению половой функции и обычно к бесплодию. Очень часто при этой форме рака мужчины винят себя за свое половое поведение в прошлом, считая причиной заболевания мастурбацию, БППП или слишком активную половую жизнь. Другие после хирургического удаления яичка считают себя "неполноценными". При этом нередко развиваются страх неудачи и боязнь показать партнеру свой физический дефект, что создает затруднения с эрекцией по чисто психологическим причинам.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДИЭТИЛСТИЛЬБЭСТРОЛА

В период с 1940 по 1971 гг. примерно 6 млн. человек - беременные женщины, их дочери и сыновья - подверглись воздействию синтетического эстрогена ДЭС (диэтилстильбэстрол) и других близких к нему лекарственных препаратов; в то время эти препараты широко применяли при так называемых беременностях с высоким риском, т.е. с угрозой выкидыша или осложнения вследствие таких заболеваний, как сахарный диабет. В 1971 г. врачи обнаружили у дочерей женщин, принимавших во время беременности ДЭС или его аналоги, редкую форму рака влагалища или шейки матки - светло-клеточную аденокарциному (Herbst, Ulfelder, Poskanzer, 1971). В дальнейшем выявились аномалии репродуктивных органов у некоторых сыновей женщин, принимавших ДЭС во время беременности: недоразвитие яичка, неопущение яичек (криптохоризм), морфогические аномалии полового члена, ранние признаки бесплодия (Gill, Schumacher, Bibbo, 1977). Сравнительно недавно возникли опасения относительно развития у сыновей таких женщин рака яичка, однако эти сведения требуют подтверждения.

У дочерей женщин, принимавших ДЭС, раковые заболевания относительно редки (примерно 1 случай на 800), но доброкачественные аномалии влагалища обнаруживаются у одной трети, а аномалии шейки матки - почти у всех (Robboy et al., 1981). У них также выявляются нарушения менструального цикла, высокая частота внематочных беременностей, выкидышей и гибели новорожденных. На тератогенный эффект ДЭС указывают также данные о том, что у женщин, принимавших этот препарат во время беременности, повышен риск развития ракового заболевания, в том числе рака молочной железы (Hoover, Gray, Fraumeni, 1977; Meyers, 1983; Greenbergetal., 1984). Все дочери женщин, принимавших ДЭС, должны пройти гинекологическое обследование с анализом мазка по Папаниколау, а также при выявлении во влагалище подозрительных участков - биопсии (взятия образца ткани на исследование). Обычно биопсия сопровождается относительно слабыми неприятными ощущениями, хотя в течение 12-24 ч после нее возможно небольшое кровотечение (слабее, чем при менструации).

Что следует делать сыновьям женщин, принимавших ДЭС, пока не вполне ясно, однако мы считаем, что до получения более полной информации об отдаленных эффектах этого препарата им следует ежегодно проходить медицинское обследование.

Как правило, отклонения, связанные с воздействием ДЭС, не требуют лечения, и у более чем 98% людей, подвергшихся этому воздействию, раковых заболеваний не обнаруживается. Тем не менее важно периодически проходить медицинский осмотр (по крайней мере раз в полгода, если были обнаружены аномалии, и раз в год, если они отсутствуют), поскольку успешность лечения раковых заболеваний, которые развиваются в этих случаях, частично зависит от их выявления на самых ранних стадиях.

Само собой разумеется, что человек, подвергавшийся воздействию ДЭС, испытывает теперь возмущение, иногда чувство вины, страх заболеть раком и беспокойство по поводу влияния препарата на половую жизнь и возможность иметь детей. Вот как описывает свои переживания 24-летняя медицинская сестра:

Когда я узнала, что моя мать, будучи беременна мною, принимала ДЭС, я не сразу осознала значение этого. Теперь, когда я понимаю, что риск ракового заболевания невелик, мне не так страшно, хотя было бы нечестно умолчать о том, что я считаю себя не совсем такой, как другие, и постоянно беспокоюсь о будущем. Когда дело касается вас самих, статистика становится малоубедительной. (Из картотеки авторов)

В других случаях дочери женщин, принимавших ДЭС, приходят в отчаяние, когда им рекомендуют не принимать противозачаточные таблетки (высказываются предположения, что эти таблетки могут усилить изменения, вызываемые ДЭС, хотя в настоящее время это еще неясно), или волнуются, не подвергают ли они риску будущих детей. В США организованы специальные группы помощи таким людям.