UroWeb.ru - - Сексопатология - - Репродукция | Мастерc У. и др. ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ | Сексуальное здоровье

Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р.
ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ

Родовспоможение

Роды в больнице
Естественные роды
Ламаз
Кесарево сечение
Роды на дому и родильные палат

Существует много различных точек зрения относительно оптимального варианта ведения родов; беременных женщин и врачей нередко бомбардируют информацией, "доказывающей" бесспорное преимущество того или иного способа. В настоящее время решение о месте и способе родоразрешения все чаще принимает будущая мать и ее супруг, не предоставляя это на усмотрение одних только медиков. Здесь мы рассмотрим некоторые и наиболее распространенные варианты.

РОДЫ В БОЛЬНИЦЕ

На этих фотографиях, сделанных в родильном доме, можно видеть как рождается головка ребенка, как врач удаляет слизь изо рта и носа; а также самого только что родившегося ребенка, еще связанного с матерью пуповиной. На нижней фотографии мать впервые смотрит на своего ребенка, а гордый муж наблюдает за этим событием.

В больнице к ведению родов обычно приступают сразу после начала первого периода. Акушерка или врач задают роженице ряд вопросов, чтобы получить представление о том, как протекала беременность и о последовательности событий при приближении времени родов; проводится освидетельствование влагалища, чтобы установить степень раскрытия и сглаживания шейки. Обычно берут на общий анализ кровь и мочу; кроме того, проводят физикальный осмотр, чтобы оценить состояние здоровья матери и младенца.

Дальнейшие больничные процедуры весьма разнообразны. Во многих клиниках используют сложное электронное оборудование для наблюдения за состоянием плода в процессе родов (мониторинг плода), а также за частотой, интенсивностью и длительностью сокращений матки у матери. Особенно важно контролировать сердечную деятельность плода, так как устойчивое изменение частоты сердечных сокращений может быть признаком неблагополучия.

В некоторых случаях женщина поступает в больницу в тот день, когда ей положено рожать, незадолго до этого дня или немного позже, с тем, чтобы у нее искусственно вызвали роды. Эту процедуру, называемую стимуляцией родов, обычно планируют таким образом, чтобы дать женщине хорошо отдохнуть, а затем проводить роды в заранее подготовленных условиях в присутствии ее врача. К этому методу прибегают также при некоторых видах осложнений беременности, так как он дает возможность обезопасить от разного рода случайностей как мать, так и ребенка. Роды обычно стимулируют, давая матери окситоцин. Стимуляция родов сопряжена с некоторым риском и для матери, и для плода, но большинство врачей считает, что ее преимущества значительно превышают недостатки. Некоторые авторы заявляют, однако, что такой взгляд на данную проблему объясняется на самом деле медицинским "шовинизмом" и что стимуляция родов устраивает главным образом самих врачей (Hahn, Paige, 1980).

Мужу роженицы обычно рекомендуют присутствовать при родах, с тем чтобы он мог участвовать в этом событии, ободряя и поддерживая женщину и помогая ей чувствовать себя более уверенно. В прошлом в большинстве больниц присутствие при родах других членов семьи было запрещено; в настоящее время многие больницы пересматривают свое отношение к этому вопросу. Независимо от того, кто из членов семьи присутствует при родах, акушерка непрерывно пристально и внимательно следит за всем происходящим.

Иногда врачи нарушают целостность плодных оболочек, чтобы стимулировать продвижение родов. Внутривенное введение водного раствора глюкозы предотвращает обезвоживание организма, одновременно создавая условия для быстрого применения анестезии при переливании крови при наличии осложнений. В некоторых случаях приходится помогать рождению головки ребенка путем наложения щипцов; к этому прибегают при какой-либо патологии у плода, обвитии или выпадении пуповины, нарушающей кровоснабжение ребенка, или же если у матери в результате анестезии отсутствуют потуги.

Многие американские врачи по установившейся практике при прорезывании головки (первое появление головки ребенка в отверстии влагалища) проводят эпизиотомию, с тем чтобы расширить это отверствие и облегчить прохождение головки. Эпизиотомия состоит в рассечении кожи и мышц промежности (область между влагалищем и анальным отверстием; см. рис. 5.6). Эпизиотомия позволяет решить несколько проблем; 1) ослабить давление, испытываемое головкой ребенка, и уменьшить тем самым родовую травму; 2) понизить риск разрыва промежности, что может привести к более обширному повреждению тканей с образованием рваной раны, с трудом поддающейся залечиванию; 3) наложить щипцы или применить вакуумную установку, если необходимо помочь рождению головки ребенка. В большинстве случаев женщины не чувствуют боли при эпизиотомии, так как промежность немеет под давлением головки ребенка.

Рис. 5.6

Эпизиотомия, производимая во время родов

Некоторые авторы высказываются против широкого применения эпизиотомии, ссылаясь на то, что в Европе к ней прибегают менее чем в трети случаев. По их мнению отверстие влагалища способно сильно растягиваться, не разрываясь, что позволяет прибегать к эпизиотомии лишь в отдельных случаях (Arms, 1975; Lake, 1976; Boston Women's Book Collective, 1984).

Хотя примерно в 80% случаев роды проходят без осложнений, родоразрешение в больничных условиях имеет ряд важных преимуществ. В стационаре есть специальная аппаратура для быстрого диагностирования нарушений, которые могут возникнуть у матери или у ребенка, а также все необходимое для проведения кесарева сечения (если оно потребуется); имеется кровь для переливания в случае кровотечения у матери, а также соответствующий персонал и специально оборудованные детские палаты для ухода за новорожденными. Некоторые обстоятельства, осложняющие роды, бывают известны заранее (например, ягодичное или поперечное преддежание плода, нездоровье матери), однако бывает и так, что проблемы выявляются лишь на поздних стадиях родов.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ

Термин "естественные роды" относится к методике ведения родов, описанной английским акушером Грантли Дик-Ридом в книге "Роды без страха" (Grantly Dick-Read, 1932). Он возражал против усиленного врачебного вмешательства в этот естественный процесс и считал главными причинами боли и затруднений при родах страх и напряженность, воспитанные культурной средой. По его мнению, именно страх и ожидание боли приводят к психологической напряженности, которая противодействует расширению родового канала и фактически представляет собой результат самовнушения.

Чтобы разорвать эту цепочку страх-напряженность-боль, Дик-Рид предлагал устранять страх путем обучения и уменьшать напряженность с помощью релаксационных приемов, таких как дыхательные и физические упражнения. На занятиях в группах психологической подготовки необходимо подчеркивать положительные аспекты деторождения и обучать упражнениям, повышающим эластичность тазовых мышц, гибкость суставов тазовой области и спины и улучшающим кровообращение; следует уделять внимание обучению специальным способам дыхания, уменьшающим боль и повышающим эффективность сокращений матки.

Хотя по мнению некоторых врачей роды можно считать "естественными" только в тех случаях, когда не применяется никаких обезболивающих препаратов, Дик-Рид полагал, что такие препараты допустимы, но их следует по возможности избегать.

ЛАМАЗ

К Дик-Риду близок по своим взглядам французский врач-акушер Фернан Ламаз, посетивший Россию, чтобы изучать методы русских акушеров. Метод Ламаза, о котором в США впервые узнали из книги "Благодарю Вас, доктор Ламаз" (Karmel, 1959), а позднее из книги самого Ламаза "Роды без боли" (Lamaze, 1970), также основан на обучении упражнениям, благодаря которым женщина становится способной контролировать свое поведение в процессе родов. Суть метода, который преподают в группах психопрофилактической подготовки как беременной женщине, так и мужу (или любому близкому ей мужчине, выступающему в данном случае в роли "тренера"), состоит в том, чтобы научить будущую роженицу как расслаблять все мышцы своего тела, какое принимать положение и как дышать в разные периоды родов. Кроме того, существуют приемы, помогающие отвлекать женщину от мыслей о боли. К их числу относятся легкое круговое поглаживание живота в то время, когда начинается активная родовая деятельность, давление на переднюю поверхность тазовых костей, чтобы уменьшить неприятные ощущения в животе, и массаж для облегчения болей в спине. И "тренер", и роженица активно участвуют в родах и должны выполнять известные им комплексы упражнений.

Ни естественные роды, ни роды по Ламазу не могут быть совершенно безболезненными. В обоих случаях многое зависит от того, как женщина усвоила приемы, помогающие преодолевать страх перед неизвестностью и расслабляться, снимать напряженность в предчувствии боли. Оба метода до некоторой степени отвлекают от восприятия боли, но не устраняют ее.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение - это операция по извлечению плода через разрез в стенке брюшной полости и матки. К кесареву сечению прибегают в тех случаях, когда женщина не может разродиться нормальным образом, не подвергая опасности жизнь и здоровье самой себя или ребенка. К числу условий, при которых становится необходимым кесарево сечение, относятся: 1) несоответствие размеров головки ребенка и таза матери, которое затрудняет или делает невозможным прохождение ребенка через родовые пути; 2) поперечное предлежание или другая патология положения плода; 3) патологическое состояние плода по любой другой причине (например, выпадение пуповины); 4) преждевременная отслойка плаценты или ее аномальное расположение, при котором она блокирует отверстие шейки со стороны матки; 5) длительные трудные роды, протекающие с нарушениями.

За последнее десятилетие частота применения кесарева сечения в США возросла в 4 раза - от 5,5 до почти 23% (Notzon, Placek, Taffel, 1987; Myers, Gleicher, 1988). Фактически во многих пригородных больницах родоразрешение путем кесарева сечения составляет 30-35% всех родов; предсказывают, что если нынешние тенденции в акушерстве не изменятся, то к концу столетия частота его применения достигнет 40% (Placek, Taffel, Liss, 1987).

Такая ситуация вызывает тревогу и в медицинских кругах, и среди адвокатов, специализирующихся на защите интересов граждан в области здравоохранения. По мнению экспертов, слишком частое использование кесарева сечения неправомерно, а врачи, прибегающие к нему без необходимости, делают это ради высоких гонораров за эту операцию, а также из стремления избежать судебного преследования при неудачно проведенных родах (Danforth, 1985; Queenan, 1988; Gould et al., 1989; Goyert et al., 1989). Ведь если акушеры регулярно производят кесарево сечение при осложненных беременностях, то адвокат имеет законное основание спросить, почему эту операцию не использовали в данном конкретном случае. Как заметил в своей редакционной статье Journal of the American Medical Association: следует ли удивляться столь высокой популярности кесарева сечения в нашей стране, где пациенты, заплатив за лечение деньги из собственного кармана, рассчитывают только на идеальный результат (Jonas, Dooley, 1989).

Розен и Томас (Rosen, Thomas, 1989) указывают, что стремительному росту частоты кесаревых сечений способствовали также три убеждения, разделяемые многими врачами и публикой: кесарево сечение безопасно; оно необходимо в самых разных случаях, и новорожденные, появившиеся таким образом на свет, здоровее. На самом деле все обстоит совершенно иначе.

Действительно, частота осложнений при родах с применением кесарева сечения ниже, однако смертность среди рожениц при этом вдвое выше, чем при нормальных родах, и составляет 1 на 10 000. Кроме того, при кесаревом сечении повышается риск потери крови или инфекции, а эти осложнения могут иметь разнообразные и длительные последствия. Наконец, нет убедительных данных о том, что при родоразрешении с помощью кесарева сечения новорожденные здоровее, чем при нормальных родах (Gould et al., 1989; Rosen, Thomas, 1989); возможно даже, что справедливо обратное (Battaglia, 1988).

В свете всего этого важно отметить, что по мнению Национального института здоровья, женщины, перенесшие кесарево сечение, могут, не подвергая себя опасности, рожать следующих детей самостоятельно, хотя в прошлом 99% таких женщин при последующих беременностях автоматически производили кесарево сечение (Kolata, 1980). Это мнение впоследствии было подтверждено другими исследователями. По их данным, две трети женщин, перенесшие кесарево сечение, способны благополучно рожать нормальным путем (Weitz, 1985). В ряде стран, в том числе в Норвегии, Шотландии и Венгрии, свыше трети женщин после кесарева сечения рожали последующих детей самостоятельно (Notzon, Placek, Taffel, 1987).

Сомнения, высказываемые по поводу оправданности столь широкого использования кесарева сечения, отнюдь не отрицают необходимости такой операции при некоторых видах акушерской патологии, таких как аномальное положение плаценты или патологическое состояние плода. Однако злоупотребление хирургическим вмешательством вполне соответствует широко распространенному среди американцев представлению о том, что детей рожают врачи, а не женщины. В частности врачи жалуются, что некоторые женщины требуют, чтобы им сделали кесарево сечение (особенно если им уже делали его раньше), считая, что кесарево сечение роженице перенести "легче". Как объясняла одна 29-летняя женщина:

Я слышала массу рассказов от своих подруг о том, как болезненны нормальные роды, а я, честно говоря, не очень хорошо переношу боль. Поэтому я решила, что кесарево сечение под наркозом - это то, что мне нужно. После этого я просто стала искать врача, который заранее согласился сделать мне такую операцию, и была более чем довольна результатом.

Вместе с тем некоторые супружеские пары, не предполагавшие, что им придется прибегнуть к кесаревому сечению, могут почувствовать разочарование по поводу того, что их ребенок появился на свет таким образом, особенно если они воспринимают кесарево сечение как какое-то искусственное обезличенное событие.

При кесаревом сечении женщина может оставаться в полном сознании (при спинномозговой анестезии); но если возникает необходимость в экстренной операции, ее почти всегда проводят под общим наркозом. Напоследок следует упомянуть еще об одном практическом моменте, касающемся кесарева сечения: после этой операции роженица проводит в больнице больше времени (и это ей обходится дороже) - 4-5 дней вместо 1-2 при неосложненных родах.

РОДЫ НА ДОМУ И РОДИЛЬНЫЕ ПАЛАТЫ

Во многих клиниках устраивают специальные родильные палаты с уютной "домашней" обстановкой, что дает возможность членам семьи участвовать в процессе родов.

Не все считают больницу с ее строгим режимом, правилами распорядка, безликостью и самой атмосферой нездоровья, идеальным местом для рождения ребенка. В некоторых странах, в том числе во Франции и Голландии, существуют специальные родильные дома, отделенные от больницы (в США таких учреждений около 200). Услуги, оказываемые этими медицинскими центрами, обычно покрываются медицинской страховкой. Среди определенных социальных групп весьма популярны роды на дому под наблюдением акушерки (Cavero, 1979). Лет 20 назад в США было всего 300 дипломированных акушерок, а теперь их число превышает 3000, причем ежегодно несколько сот новых акушерок заканчивают специальные курсы и получают дипломы. Часть из них работают в больницах, тогда как остальные занимаются частной практикой либо в паре с врачом, либо самостоятельно. Акушерки обычно ратуют за дородовые консультации, роды в окружении семьи и ограниченное медицинское вмешательство. В отличие от большинства врачей они находятся рядом с роженицей на всем протяжении родов, разрешают вставать с постели и большую часть времени проводить на ногах. В настоящее время в ряде штатов (в том числе в штате Нью-Йорк, Пенсильвании, Аляске, Мэриленде, Миссисипи, Нью-Мексико и Юте) действуют законы, по которым страховые компании должны покрывать расходы на услуги дипломированных акушерок, состоящих при врачах или больницах; однако в других штатах существует значительное противодействие использованию акушерок, особенно работающих самостоятельно и не связанных с больницами. Среди дипломированных акушерок всего около 10% принимают роды на дому.

Рожая ребенка дома, в привычной обстановке, женщина чувствует себя более спокойно; ее не угнетают больничные порядки, она окружена семьей (в том числе и детьми, которые могут принимать участие в происходящем); расходы на медицинские услуги в этом случае существенно уменьшаются. Кроме того, судя по имеющимся данным, при неосложненной беременности рожать дома так же безопасно, как в больнице (Wertz, Wertz, 1977; Hahn, Paige, 1980).

Многие врачи тем не менее возражают против родов на дому, однако некоторые из них соглашаются принимать роды в домашних условиях; есть и такие, кто приветствует это. Во всяком случае прежде чем решиться на такой шаг, необходимо провести тщательное пренатальное обследование, чтобы выявить возможность осложнений или трудных родов; следует обеспечить наблюдение опытной акушерки и врача, а также все необходимое для срочной доставки роженицы в больницу, поскольку пренатальное обследование не гарантировано от ошибок.

В последнее время во многих американских больницах организуются специальные родильные палаты. Эти помещения обставлены с домашним уютом, но при этом обеспечены централизованной подачей кислорода и всем необходимым для анестезии; роды проходят в них в более спокойной обстановке, в окружении членов семьи. Роженицу не переводят из дородовой в отдельную родильную палату. Если возникают какие-либо осложнения и требуется, например, переливание крови, все необходимое у врача под рукой. Тем самым устраняется то, в чем многие видят главный риск домашних родов. Это очень важно, так как даже среди тех женщин, которых по результатам пренатального обследования относят к группе пониженного риска осложнений при родах, в одном случае из пяти возникает необходимость срочной доставки в больницу (Petravage, 1983). Пребывание в родильной палате обходится пациентке примерно в ту же сумму, что и обычные роды в больнице.

Недавно проведенное обследование 84 родильных домов показало, что из 11 814 рожениц, относящихся к группе пониженного риска, каждую шестую пациентку пришлось доставлять в больницу для оказания специализированной помощи; тем не менее роды в таких центрах можно считать приемлемой альтернативой родам в больнице (Rooks et al., 1989).