ВИЧ инфекция и СПИД | Мастерc У. и др. ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ | Сексуальное здоровье

Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р.
ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ

ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ОБЩЕСТВОМ

Просвещение и научные исследования
Обследование
Меры по охране здоровья общества
Антидискриминационные проблемы
Дополнительные мероприятия

История первых лет эпидемии ВИЧ, подробно изложенная в книге Рэнди Шилт (Shilts, 1987) "А оркестр продолжал играть", - это во многом трагическое повествование. В борьбе со смертельной болезнью гибли люди и терялось драгоценное время из-за гомофобии, самоуспокоенности и относительного бездействия федеральных властей. Так, в 1983 г. "Тайм" процитировала слова Дональда Кьюри, бывшего в то время руководителя "горячей линии" (службы телефонных консультаций) по саркоме Капоши в Сан-Франциско: Если бы от СПИДа погибали не геи, а бойскауты, денег на научные исследования нашлось бы гораздо больше" (Time, 28 марта, 1983). Между тем прошло еще почти 5 лет, прежде чем правительство выделило средства для изучения СПИДа (Winkenwerder, Kessler, Stolec, 1989). Еще в 1990 г. Ларри Крамер, основатель фонда Gay Men's Health Crisis, сказал: "Я очень боюсь, что война против СПИДа уже проиграна. Невозможно понять, почему в, казалось бы, цивилизованной стране в наше время к такому безостановочному изничтожению жизни проявляется такая терпимость" (Kramer, 1990).

Еще и сегодня отношение к этой болезни в очень большой мере определяется гомофобией. Однако у нашей неспособности справиться с эпидемией ВИЧ есть и другая причина. Много лет подряд мы уделяли главное внимание защите прав человека на неприкосновенность его личной жизни в ущерб заботам о здоровье общества. Кроме того, крайне необходимые исследования полового поведения или откладывались, или отвергались по чисто политическим причинам.

В такой запутанной ситуации, когда разные группы общества ратуют за или против тех или иных решений, отдельному человеку может оказаться весьма затруднительным сделать правильный выбор. Приводимое ниже обсуждение ряда кардинальных вопросов, касающихся СПИДа, основано на заключениях Национального института здоровья, многих научных и общественных организаций. В результате долгих дискуссий в начале 1990-х гг. удалось прийти к единому мнению относительно действий, которые необходимо предпринять, чтобы взять под контроль эпидемию ВИЧ/СПИД.

Просвещение и научные исследования

Совершенно ясно, что наука сама по себе не в силах остановить эпидемию СПИДа (если бы даже завтра была создана вакцина, на её проверку и запуск в производство ушли бы годы), поэтому важно сделать все возможное, чтобы люди своим поведением не помогали ВИЧ-инфекции распространяться. Просветительская деятельность не должна ограничиваться простым изложением фактов, она должна побуждать людей к изменению поведения.

Мы считаем обязательным создание и внедрение широких просветительских программ, а также проведение ряда организационных мероприятий, направленных на увеличение эффективности борьбы со СПИДом (Masters, Johnson, Kolodny, 1988).

1. Необходимо разработать учебную программу по СПИДу для школ. Начинать работу по этой программе следует задолго до того, как подростки начинают половую жизнь, т.е. не позднее четвертого или пятого класса.

2. Следует подготовить специальные программы для групп высокого риска (наркоманов, гомо- и бисексуалов, проституток, а также ге-теросексуалов, ведущих беспорядочную половую жизнь). Кроме того, необходимо иметь специальные программы для инвалидов (слепых и глухих), а также для неграмотных.

3. В средствах массовой информации следует всячески пропагандировать ответственное сексуальное поведение. К этой кампании следует привлечь звезд шоубизнеса и спорта - всех тех, кто часто появляется на экране и пользуется особым доверием у подростков и молодежи.

4. Все колледжи и университеты должны предоставлять своим студентам консультативную помощь, которая позволила бы им избежать ВИЧ-инфекции.

5. Для координации всех этих просветительских мероприятий следует создать в Министерстве здравоохранения специальный отдел с достаточной численностью персонала и полномочиями, позволяющими его сотрудникам успешно выполнять эти функции. Кроме того, совершенно необходимо, чтобы научные исследования по СПИДу, которые обеспечили определенный успех в понимании этой проблемы, продолжались и развивались.

Обследование

В начальный период ВИЧ-эпидемии идея о массовых обследованиях на инфицированность ВИЧ столкнулась со значительным сопротивлением: высказывались сомнения в надежности существовавших в то время методов анализа крови и законности вторжения в личную жизнь. Многие задавали себе вопрос: "какой смысл проверяться, если не существует способа лечения, который мог бы продлить мне жизнь?" Сегодня на эту проблему смотрят совершенно иначе: по мнению большинства экспертов, буквально каждый, подвергшийся риску заражения, должен пройти конфиденциальную проверку на добровольной основе (L6 et al., 1989; Francis et al., 1989; Curran 1989; Cohen, Sande, Volberding, 1990).

Причины такого изменения позиции ясны. Во-первых, точность анализов на ВИЧ-инфекцию значительно повысилась. Во-вторых, опасения относительно нарушения конфиденциальности результатов проверки сильно поубавились, поскольку во многих штатах приняты законы, специально оговаривающие этот момент: созданы пункты, где проводятся анонимные анализы. И что самое важное, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции - единственный способ предотвратить (или во всяком случае отдалить) серьезные осложнения СПИДа и продлить жизнь (Arno et al., 1989; Redfield, 1989; Francis et al., 1989; Friedland, 1990).

Возможность конфиденциальной проверки на СПИД приносит большую пользу. Так, во многих случаях люди, подозревающие у себя СПИД, сделав анализы, выясняют, что они не инфицированы, успокаиваются и принимают важные решения (вступить в брак, завести ребенка и т.п.). Если же человек обнаружил, что он инфицирован, он может: 1) защитить от инфекции своего полового партнера; 2) организовать соответствующую медицинскую помощь; 3) избегать ситуаций, в которых он подвергается риску дополнительного заражения ВИЧ; 4) принять ряд решений, связанных с работой, финансами, страховкой и т.д. Разумеется широкомасштабная проверка имеет и ряд недостатков. Прежде всего положительный результат может вызвать у человека психологический шок или глубокую депрессию, при этом полностью исключить, что положительный результат окажется ошибочным, нельзя. Еще один недостаток состоит в том, что поскольку абсолютная конфиденциальность не гарантирована, при выявлении вирусоносительства у вас могут возникнуть проблемы. Например, человека с положительной реакцией на ВИЧ не возьмут на военную службу. Такому человеку со временем окажется трудно заключить договор на некоторые виды страхования.

Общедоступность проверки на СПИД - благо для общества в целом. Руководители здравоохранения получают более ясное представление о тенденциях в развитии эпидемии ВИЧ и могут лучше планировать расходы и решать вопросы обеспечения необходимыми медицинскими услугами.

В настоящее время в США узаконена проверка доноров крови, органов и тканей, а также военнослужащих; попытки ввести обязательное тестирование лиц, вступающих в брак, потерпели неудачу в штатах Иллинойс и Луизиана и теперь прекращены. Пренатальная проверка на ВИЧ-инфекцию, на необходимости которой настаивали некоторые специалисты, в большинстве штатов пока не введена и вряд ли будет введена в ближайшие годы (Minkoff et al., 1988).

Меры по охране здоровья общества

Выявление контактов и уведомление. Одна из наиболее известных, выдержавших проверку временем стратегий по охране здоровья состоит в том, чтобы выявлять всех половых партнеров людей с подлежащей регистрации БППП и уведомлять их о грозящей опасности; источник сведений при этом не называют (Gostin, 1989). К сожалению, в большинстве штатов в настоящее время ВИЧ-инфекцию не относят к числу БППП.

Но поскольку пациенты с БППП и их партнеры представляют собой группу высокого риска, среди них довольно часто обнаруживаются лица с ранее невыявленной ВИЧ-инфекцией. Идентификация носителей ВИЧ способствует ограничению распространения инфекции, так как: 1) незараженного партнера ВИЧ-инфицированного лица предупреждают, что он подвергается риску; это дает ему возможность изменить свое поведение и понизить вероятность заражения; 2) выявление ВИЧ-инфекции у людей, у которых она прежде не была идентифицирована, дает им возможность принять меры для защиты своих половых партнеров, что понижает риск дальнейшего распространения болезни.

Существуют разные точки зрения на то, как должен вести себя врач, обнаруживший у пациента ВИЧ-инфекцию. Одни считают, что он обязан соблюдать конфиденциальность, другие полагают, что обязанность врача - сообщить от опасности тем, кому она угрожает. Во многих штатах эта ситуация решается так: если человек, инфицированный ВИЧ, отказывается сообщить об этом своим половым партнерам, то врач делает это сам, чтобы защитить их здоровье и благополучие (Yale AIDS Law Project, 1987).

Хотя законодательство США предусматривает карантин для лиц с контагиозными заболеваниями, а в некоторых штатах принят закон, санкционирующий изоляцию ВИЧ-инфицированных, продолжающих подвергать риску других людей (Gostin, 1989), многие видные деятели здравоохранения считают, что изолировать людей с ВИЧ-инфекцией не нужно и негуманно (Cohen, Sande, Volberding, 1990).

Другая возможная мера по охране здоровья населения, тоже принятая в обществе неоднозначно, - обмен использованных наркоманами игл и шприцев на стерильные. Такие программы на протяжении ряда лет успешно реализуются в Европе, однако в США их применяют в небольших масштабах в порядке эксперимента в нескольких крупных городах, таких как Нью-Йорк, Сиэтл и Портленд (Орегон). Препятствием к распространению такой акции по всей территории служит ее противозаконность в США, а также опасение, что выдача стерильных шприцов наркоманам будет способствовать увеличению их числа. Судя по имеющимся данным, в Европе эти опасения не оправдались, однако программа обмена игл не устранила этот способ передачи ВИЧ-инфекции (Miller, Turner, Moses, 1990).

Антидискриминационные проблемы

Выпускается множество разнообразных плакатов, предназначенных для разных групп населения. В 1990г., после того как было установлено, что многие молодые гомосексуалы не применяют презервативы, была выпущена эта фотография двух голых юношей, обернутых флагом США.

Впервые СПИД был выявлен в США среди тех, кто и так не пользовался любовью общества: гомосексуалов и наркоманов; поэтому отношение к больным СПИДом формировалось на фоне всевозможных предубеждений. Опасение заразиться при мимолетном контакте (необоснованность этих страхов теперь убедительно доказана), широко распространенное в начальный период эпидемии, подталкивало общество к дискриминации больных СПИДом или инфицированных ВИЧ. Таких людей под любым предлогом увольняли с работы; домовладельцы старались избавляться от жильцов со СПИДом; инфицированным детям запрещали посещать школу и т.д.

В настоящее время достигнуты немалые успехи в преодолении такого рода дискриминационного отношения. Принятый в 1973 г. Федеральный закон запрещает дискриминацию в отношении лиц с физическими недостатками. Судьи стараются подводить под этот акт людей с заболеваниями, связанными с ВИЧ-инфекцией, однако это, как правило, удается только в тех случаях, когда речь идет о программах, финансируемых федеральными органами (Gostin, 1989). Во многих штатах предпринимаются законодательные действия, позволяющие противостоять дискриминации больных СПИДом. Однако для того, чтобы к ВИЧ-инфицированным относились так же, как к раковым или сердечным больным, общество должно осознать, что этот вирус может поразить любого, даже самого добропорядочного человека (а не только гомосексуалов и наркоманов).

Дополнительные мероприятия

В процессе борьбы с эпидемией СПИДа обществу придется столкнуться с множеством проблем. Как быть с ВИЧ-инфекцией у бездомных? Кто примет на себя заботы о малолетних детях, инфицированных ВИЧ, родители которых умерли от СПИДа? Как можно положить конец использованию общих игл и шприцев наркоманами - одному из главных путей распространения ВИЧ-инфекции? Как финансировать расходы по медицинскому обслуживанию сотен тысяч людей, уже инфицированных ВИЧ? К сожалению, ясно, что справиться с такими проблемами будет не просто трудно, но и не под силу в финансовом отношении. Борьба с эпидемией потребует принятия нетривиальных решений при рассмотрении бюджета, распределении людских ресурсов и других факторов.

ПРЕЗИДЕНТСКАЯ КОМИССИЯ ПО СПИДУ

В 1987 г. президент Рейган создал специальную комиссию для изучения эпидемии ВИЧ и для выработки рекомендаций по защите общества от СПИДа и организации ухода за теми, кто уже инфицирован. (По мнению многих, такую комиссию надо было создать раньше; кроме того, возникли значительные разногласия по ее составу: одни считали, что в ней недостаточно представлены геи, тогда как других беспокоило отсутствие необходимого числа медиков и научных работников.) В конце 1988 г., заслушав сообщения более чем 600 специалистов, комиссия опубликовала заключительный доклад, встретивший в обществе широкое одобрение. Основные положения этого доклада таковы:

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет важное значение как для обеспечения оптимального медицинского обслуживания инфицированных, так и для защиты здоровья людей. Поэтому надо всячески пропагандировать добровольное обследование.
"ВИЧ-инфекция - это болезнь и к ней надо относится как к таковой в соответствии с федеральными законами. ... Инфицированных людей надо всячески поощрять к тому, чтобы они продолжали вести привычный образ жизни; учились, работали и жили у себя дома до тех пор, пока они могут" (Presidential Commission, 1988).
Следует принимать строгие меры для сохранения в тайне сведений о людях, инфицированных ВИЧ. В то же время сотрудникам ведомств, занимающихся охраной здоровья населения, необходимо разработать конфиденциальную систему уведомления партнеров, с тем чтобы все имевшие контакты с ВИЧ-инфицированными людьми могли получить консультацию, пройти обследование и оставаться под наблюдением.
Во всех штатах следует наладить обязательную регистрацию всех случаев положительных результатов проверки на ВИЧ-инфекцию, а не только больных СПИДом; это позволит лучше отслеживать развитие эпидемии,
Лечение наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, должно стать первоочередной задачей государства (что обойдется правительству примерно в 1,5 млрд. долларов в год), так как недопустить дальнейшего развития эпидемии ВИЧ можно только сокращая число таких наркоманов.

Комиссия высказалась за выделение дополнительных средств на увеличение численности среднего медицинского персонала; указала на важность борьбы с наркоманией и алкоголизмом и за здоровый образ жизни американцев всех возрастов. В докладе особо подчеркивалось, что граждане обязаны относиться к людям, инфицированным ВИЧ, с уважением и сочувствием.