ВИЧ инфекция и СПИД | Мастерc У. и др. ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ | Сексуальное здоровье

Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р.
ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА СПИДа

Передача половым путем
Передача неполовым путем
При каких обстоятельствах ВИЧ-инфекция не передается

Передача половым путем

Более 78% больных СПИДом получают вирус половым путем (Peterman, Curran, 1986). Однако СПИД не так контагиозен, как некоторые другие БППП, например сифилис, гонорея или гепатит В (см. гл. 19). По современным оценкам, риск получить ВИЧ-инфекцию в результате одного гетеросексуального вагинального акта с инфицированным партнером равен 1 на 500 для женщины и 1 на 700 для мужчины (Turner, Miller, Moses, 1989). При одном анальном половом акте с инфицированным партнером риск значительно выше, вероятно порядка 1 на 50-100 (Voeller, 1986). Более высокая степень риска при анальном сексе объясняется тем, что слизистая оболочка прямой кишки очень тонкая и легко повреждается, давая возможность зараженным клеткам крови и частицам ВИЧ, содержащимся в эякуляте, легко проникнуть в ткани и кровяное русло партнера (будь то мужчина или женщина).

Поскольку вероятность заразиться гонореей в результате одного гетеросексуального полового акта с инфицированным партнером равна 50% для женщин и 25% для мужчин, а риск передачи половым путем гепатита В более чем в 8 раз выше (Kingsley, 1990), чем СПИДом, ясно, что ВИЧ-инфекция менее контагиозна. Тем не менее каждый, кто позволяет себе рискованные сексуальные контакты, всякий раз имеет реальные шансы получить ВИЧ-инфекцию; и чем больше таких контактов, тем выше вероятность заражения. Более того, описано много случаев, когда инфицирование было результатом одного единственного гетеросексуального полового акта (Peterman et al., 1988; Havercos, Edelman, 1988; Glaser, Strange, Rosati, 1989).

He вызывает сомнений, что ВИЧ передается главным образом при вагинальном и анальном половом сношении, но ясно также, что он может передаваться и при других формах половой активности (табл. 20.1).

Таблица 20.1

Риск ВИЧ-инфицирования при половой активности разных типов

Отсутствие риска

Воздержание от половых контактов Моногамная связь, ни один из партнеров не инфицирован Мастурбация Прикосновения, массирование, объятия, поглаживания Обычный поцелуй

Небольшой, но реальный риск

Анальный или вагинальный секс при правильном использовании неповрежденного презерватива "Французский" поцелуй Оральный секс без эякуляции в полость рта Генитальный контакт без введения полового члена во влагалище Контакт с мочой (за исключением контакта с ней полости рта, прямой кишки, порезов или разрывов кожи)

Умеренный риск

Оральный секс с эякуляцией в полость рта Куннилингус (при менструации риск повышается вследствие контакта с кровью или при повреждениях слизистой полости рта) Использование чужого вибратора Сексуальная игра (подобно генитально-оральным контактам), приводящая к появлению ссадин

Высокий риск

Многочисленные половые партнеры Пассивное участие в незащищенном анальном сексе с инфицированным партнером Незащищенное введение пальцев в анальное отверстие Орально-анальный контакт Традиционное половое сношение с инфицированным партнером без презерватива

С изменениями по AIDS Knowledge Base. A Textbook of HIV Disease from the University of California, San Francisco and San Francisco General Hospital, ed. by Cohen, Sande and Volberding, 1990.

Инфицирование ВИЧ при орально-генитальном сексе, при котором передаются все другие БППП, в настоящее время твердо не установлено (Репу, Jacobsberg, Fogel, 1989; Spitzer, Weiner, 1989; Staver, 1989; The New York Times, 7 октября, 1990, с. 37). Трудности при попытке доказать возможность передачи ВИЧ при орально-генитальном контакте связаны прежде всего с необходимостью найти людей, практикующих только этот вид секса, никогда не имевших настоящего коитуса и никогда не вводивших себе наркотики внутривенно (Masters, Johnson, Kolodny, 1988). В одном исследовании с участием 45 супружеских пар, в которых один из супругов был болен СПИДом, была установлена корреляция между частотой орально-ге-нитальных контактов и выявлением ВИЧ-антителу ранее незараженного супруга (Fischl et al., 1987), однако эти данные нельзя считать доказательством. (Вы, вероятно, помните из гл. 2, что установление корреляции не доказывает наличия причинно-следственной связи.) Хотя в настоящее время создается впечатление, что риск передачи ВИЧ-инфекции при орально-генитальном сексе так же велик, как при нормальном половом акте, выразить его количественно на оснований имеющихся данных не представляется возможным. Безусловно, мы вправе предполагать, что при каких-то конкретных обстоятельствах, например при наличии у партнеров порезов или ранок на половых органах или в ротовой полости, риск становится выше, однако определить степень риска при отсутствии таких ранок мы не можем. Но если ни вы, ни ваш партнер никогда не были инфицированы, нет причин отказываться от орального секса.

К возможности передачи ВИЧ при "французском" поцелуе (при котором происходит обмен слюной между партнерами) отношение достаточно скептическое. В нескольких исследованиях описаны такие случаи (Rozenbaum, 1988; Rozenbaum et al., 1988; Piazza et al., 1989); однако наряду с этим опубликованы данные об инактивации ВИЧ слюной (во всяком случае в лабораторных условиях) (Fultz, 1986). Кроме того, известно, что содержание ВИЧ в слюне гораздо ниже, чем в крови или в семенной жидкости. Вместе с тем, поскольку на деснах, губах или в глубине ротовой полости часто бывают мелкие трещины и ранки, они вполне могут служить воротами инфекции. О такой возможности свидетельствует недавнее сообщение о передаче ВИЧ 70-летней женщиной, инфицированной в результате переливания крови, своему 72-летнему мужу; вся половая жизнь этих супругов уже на протяжении многих лет ограничивалась страстными поцелуями (Ilia, 1989).

Абсолютно неопровержимых доказательств возможности или невозможности передачи ВИЧ через "французские" поцелуи до сих пор нет и получить их крайне трудно. Тем не менее ясно, что теоретически такая передача возможна. Это не означает, что вам перед первым поцелуем следует требовать от своего партнера медицинскую справку или же что целоваться можно только после длительного знакомства; безусловно разумнее, однако, избегать "французских" поцелуев с теми, кто вам мало знаком или заведомо является носителем ВИЧ-инфекции.

Накопилось немало данных, указывающих на то, что наличие любой БППП - важный фактор, повышающий риск ВИЧ-инфицирования при половом контакте.

На это впервые обратили внимание в Африке, где высокая частота сосуществования ВИЧ-инфекции с другими БППП (особенно вызывающими высыпания или язвы на половых органах) во многих случаях играет особенно важную роль в ее передаче гетеросексуальным путем (Institute of Medicine, 1988; Mann, 1989). Одновременное наличие ВИЧ-инфекции и других БППП отмечено также в США. Например, в одном из госпиталей Нью-Йорка более чем 25% пациенток с БППП были одновременно инфицированы ВИЧ (IV Intl. Conf. 1988). В Балтиморе ученые обнаружили связь между этой инфекцией и сифилисом у мужчин, а также корреляцию между ВИЧ-инфекцией и генитальным герпесом у женщин (Quinn et al., 1988). Но гетеросексуальная передача возможна и при отсутствии каких-либо других БППП (Turner, Miller, Moses, 1989; Cohen, Sande, Volberding, 1990).

Передача неполовым путем

Вирус иммунодефицита легко передается через загрязненные инфицированной кровью иглы и шприцы, используемые для внутривенного введения. Заразившись таким образом, человек может в дальнейшем распространять инфекцию как половым, так и неполовым путем.

Наркоманы, пользующиеся общими иглами для внутривенного введения наркотиков, чрезвычайно восприимчивы к ВИЧ-инфекции, поскольку, как правило, это опустившиеся люди, чей организм истощен, а иммунная система разрушена другими болезнями.

Вирус СПИДа может также передаваться при переливании зараженной крови или ее препаратов. В 1989 г. примерно 3% больных СПИДом получили вирус именно таким путем. Введение в практику, начиная с 1985 г., скриннинг-тестов для выявления в донорской крови и ее препаратах антител к ВИЧ (см. с. 498) значительно снизило риск заражения при переливании крови. Однако, как будет сказано чуть ниже, эти тесты не были абсолютно надежны, а поэтому не могли обеспечить полную безопасность. В результате ежегодно около тысячи человек до сих пор заражаются ВИЧ, получая при переливании зараженную кровь (Wardetal., 1988).

Учитывая этот небольшой, но реальный риск, некоторые из тех, кому предстоит плановая операция, за несколько месяцев до нее сдают собственную кровь; эту кровь замораживают и хранят, чтобы впоследствии использовать для переливания, если это потребуется при операции. За последние несколько лет эта практика получила полную поддержку со стороны медиков (Presidential Commission, 1988; Silver, 1989). Переливание собственной крови полностью исключает не только ВИЧ-инфицирование, но и заражение другими опасными болезнями, например гепатитом.

Важно понять, что сдача крови не связана абсолютно ни с каким риском, если только при этом используют стерильную иглу, что абсолютно гарантируется в любой клинике США и Канады.

ВИЧ может передаваться также от инфицированной матери ее ребенку как во время беременности, так и в процессе родов. По современным данным, от 20 до 50% младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, заражены этим вирусом (European Collaborative Stady, 1988; Cohen, Sande, Volberding, 1990), хотя в настоящее время нельзя сказать, сколько из них заболеют СПИДом. Поскольку риск родить ВИЧ-инфицированного ребенка очень высок, инфицированным женщинам следует по возможности избегать беременности. Большинство специалистов считает также, что если женщина с ВИЧ-инфекцией забеременела, ей следует подумать об аборте, хотя, конечно, это серьезное решение должна принять она сама. Лучше всего при ВИЧ-инфекции совершенно избегать беременности.

Передача вируса может произойти с донорской спермой при искусственном оплодотворении, а также при пересадке органов, однако подобные случаи редки (Chiasson, Stoneburner, Joseph, 1990; MMWR 39:249-256, 1990). Тем не менее возможность подобной передачи заставила некоторые штаты принять законы, требующие проверки всех доноров спермы на ВИЧ-инфекцию.

"Горячая линия" СПИДа для детей Центр помощи детям больным СПИДом 19 Main St. Tiburon, СА94Ш, (415) 435-502

Доброволец обнимает 10-месячного ребенка, больного СПИДом, в игровой комнате Детского центра Фаррано в Олбани, шт. Нью-Йорк.

Еще один редкий путь передачи ВИЧ-инфекции связан с кормлением грудью. Поскольку ВИЧ проникает в женское молоко (Levy, 1989), он может перейти от матери к ребенку (Ziegler et al., 1985). Кроме того, поступило сообщение из одной российской больницы, что дети, получившие ВИЧ через инфицированный шприц, заразили своих матерей в процессе кормления. Предполагается, что кровь из ранок в ротовой полости младенца проникла в организм матери через трещины на ее сосках (Покровский, Ерамова, 1989; American Medical News, 20 июля, 1990).

ВИЧ может передаваться также через уколы иглой, если врач или сестра, сделав инъекцию больному, затем нечаянно укололи себя той же иглой. Однако происходит это крайне редко: за последние 10 лет число медицинских работников, заразившихся таким способом, не достигло 30 (Herman, 1990). Для сравнения укажем, что риск заражения вирусом гепатита В в аналогичных ситуациях составляет 23-43%, а число профессиональных заражений гепатитом В среди медиков достигает в США 10 000 в год (Farey, Henderson, 1990). Известен по крайней мере один случай ВИЧ-инфекции, полученный в результате иглоукалывания (Vittecoq et al., 1989).

При каких обстоятельствах ВИЧ-инфекция не передается

Хотя установлено, что СПИД обладает невысокой контагиозностью, многих людей, напуганных эпидемией этой болезни, беспокоит возможность передачи ВИЧ-инфекции через рукопожатие с инфицированным человеком, прикосновение к дверной ручке, водопроводному крану или сиденью унитаза. Научные работники считают такие страхи необоснованными. Нет никаких данных о том, что вирус СПИДа передается при подобных контактах (Таппе, 1985; Liskin, Blackburn, 1986; Heywood, Curran, 1988). ВИЧ был выделен из крови, слез, мочи, слюны, семенной жидкости и из влагалищных выделений (Liskin, Blackburn, 1986; Wofsy et al., 1986; Levy, 1989), однако многочисленными исследованиями установлено, что люди, находящиеся в повседневном тесном контакте с больными СПИДом - родители, ухаживающие за больным ребенком, медицинские сестры, врачи и дантисты - не заражаются от них вирусом иммунодефицита (Friedland et al., 1986; Jason et al., 1986; Fischl et al., 1987; Heywood, Curran, 1988). Во многих случаях члены семьи пользуются теми же стаканами и ложками или вилками, что и больной, но тем не менее неизвестно ни одного случая передачи ВИЧ такими путями.

Высказывавшееся вначале беспокойство о возможности распространения вируса СПИДа кровососущими насекомыми (например, комарами) теперь отвергнуто. Показано, что ВИЧ может выжить в течение 48 ч в организме комара (Booth, 1987), однако не репродуцируется в нем. Кроме того, если бы ВИЧ передавался через укусы насекомых, это привело бы к высокой частоте инфекции среди детей в Африке и других тропических регионах; между тем никаких сведений об этом не поступает (Heywood, Curran, 1988).