ЭПИЛЕПСИЯ• Главная страница
• Эпилепсия в вопросах и ответах
• Конференция
Для специалистов• Библиотека эпилептолога• Библиотека невролога • Новости эпилептологии • Антиконвульсанты  |
НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИЛ.О. Бадалян, М.И. МедведевЖурнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова 1'1991 Неонатальные судороги (НС) — один из основныхклинических синдромов периода новорожденности,отражающих раннее церебральное нарушение. НСпроявляются локальными или генерализованнымимышечными сокращениями,вегетативно-висцеральными нарушениями илиимитацией безусловных двигательных-автоматизмов, сопровождающейся специфическимиизменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) впериод приступа по типу пик-волны илимедленно-волновой активности. Частота НС среди новорожденных, по даннымлитературы, составляет 1,1—16 больных на 1000 детей[8, 13, 21]. Частота НС в популяции новорожденных
HC — полиэтиологический клинический синдром. Внастоящее время выделяют многочисленныеэтиологические факторы, воздействие которых внеонатальный период (в течение 28 дней отрождения) может привести к судорожному приступу.В табл. 1 представлены основные патологическиесостояния, при которых наблюдаются судороги уноворожденных. Вместе с тем, очевидно, чтофакторов, непосредственно участвующих вформировании в дальнейшем эпилептического очагаи патогенезе эпилептической болезни, меньше [2, 3,6, 14, 32, 33, 46]. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)является причиной НС в 32—56% случаев (8, 9, II, 32).Дебют НС, обусловленных гипоксическимпоражением ЦНС, в 90 % наблюдений приходится напервые 72 ч жизни (8). Судороги могут быть всехтипов — тонические, клонические, миоклонические,парциальные, атипичные [11). Тонические судорогипреобладают в первые 3—24 ч жизни и чащевстречаются у недоношенных детей или приморфофункциональной незрелости, когдапреобладает синдром угнетения ЦНС [22, 30, 35). Помере его купирования и нарастания мышечноготонуса, появления сосательного и глотательногорефлексов начинают преобладать клоническиесудороги [28). Прогностически неблагоприятнымиявляются НС у детей, рожденных с оценкой по шкалеАлгар ниже 5 баллов, которым при сочетании у нихгипоксического поражения ЦНС с метаболическиминарушениями (ацидозом, гипогликемией,гипокальциемией) необходимы реанимационныемероприятия после 10 мин жизни 18). Церебральные кровоизлияния являются причинойНС в 23—-33 % случаев 18, 28, 321. Судороги чащевозникают в первые 3—8 ч жизни. Привнутрижелудочковых кровоизлияниях преобладаюттонические судороги [29). при субарахноидальных —клонические, реже другие виды судорог [30, 34]. Присубдуральных и очаговых внутримозговыхгематомах в первые 48 ч, как правило, отмечаютсягенерализованные клонические или тоническиесудороги [30]. Фокальный характер судорогиприобретают обычно после 48—72 ч жизни [8, 36]. Инфекционные поражения нервной системыявляются причиной НС в 3—17 % случаев [8, 13, 32].Инфекционные поражения мозга могут возникатькак во внутриутробном, так и в постнатальномпериодах. Внутриутробные поражения,обусловленные трансплацентарным или контактнымпроникновением возбудителя, таких какцитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, листериоз,герпес — представляют большую группуспецифических для плода инфекций. Характерморфологических изменений в мозге зависит отвремени действия вредоносного фактора — так, призаражении в период органогенеза возникаютпороки развития ЦНС, при проникновениивозбудителя в более поздние сроки, заболеваниепротекает по типу хронического или подострогоменингоэнцефалита [13). НС могут бытьразнообразными, с дебютом обычно в первые 24 чжизни [8). При заражении плода и новорожденного впозднем фетальном, интранатальном или раннемпостнатальном периодах грамотрицательной и (или)грамположительной флорой, простейшими, вирусамии грибами, заболевание протекает какгенерализованный септический процесс слокализацией воспаления в мозге по типуменингита, менингоэнцефалита, васкулита илисинус-тромбоза бактериальными эмболами. НС могутбыть первыми симптомами воспалительногозаболевания мозга. Судороги чаще протекают потипу генерализованных клонических, реже —тонических. Прогноз зависит от своевременностиспецифической антибактериальной исимптоматической терапии [8, 32, 33). Метаболические и токсико-метаболическиенарушения являются причиной НС в 5—10 %случаев [8, 13, 19, 21, 24, 46]. Среди метаболическихнарушений ведущая роль принадлежитгипокальцисмии [7, 8, 20]. Выделяют раннююгипокальциемию — в первые 3 дня жизни — и позднюю— после 5-го дня. Ранняя гипокальциемия частоявляется осложнением интранатальной асфиксии,родовой травмы, респираторногодистресс-синдрома, может быть вызвананарушениями внутриутробного развития и др. [8, 181.Ранняя гипокальциемия обычно протекает на фоненормального или низкого уровня фосфора в крови[18]. Судороги при ранней гипокальциемиикратковременные, генерализованные клонические,хорошо купируются введением препаратов кальцияи имеют благоприятный прогноз [8. 18). Ранняягипокальциемия также может быть результатомнарушения кальциевого метаболизма у материвследствие гипо- или гиперпаратиреоидизма,дефицита витамина D, длительного приемафенобарбитала или дифенина [28, 29]. Кроме того,ранние гипокальциемические НС могут встречатьсяпри патологических состояниях новорожденного —синдроме врожденного иммунодефицита (синдром ДиДжорджа), специфическом синдроме нарушениявсасывания магния, истинном гипопаратиреоидизме[8, 33]. Данный тип гипокальциемии носит обычноболее стойкий характер и часто резистентен кпроводимой терапии. Уровень эндогенного фосфораобычно в норме или повышен [8] .
Поздняя гипокальциемия в классическомварианте представлена неонатальной тетанией [46].Данный тип нарушений кальциевого обмена уноворожденных наблюдается, как правило. удоношенных детей, рожденных с высокимипоказателями по шкале Ангар,удовлетворительными показателями веса и роста ипо развитию до 5—7-го дня жизни не отличающихся отдругих детей [8 .46). Судороги возникают обычно вовремя кормления, характеризуются клоническимиподергиваниями конечностей, иногда спарциальным компонентом, могут быть такжеотдельные миоклонические подергивания мышцлица. Во время судорожного приступа неотмечается потери сознанания, не нарушается ритмдыхания, нет цианоза [8, 46] . В крови обнаруживаютнизкий уровень ионизированного кальция ивысокий уровень фосфора. ЭЭГ обычно не выявляетспецифических изменений [46]. Прогнозблагоприятный. Гипогликемические судороги новорожденныхнаблюдаются у детей, рожденных от матерей,страдающих сахарным диабетом, привнутриутробной гипотрофии, у недоношенных детейс малым весом, при ряде наследственныхзаболевании — галактоземии. синдроме Мак-Куори.лактат-ацидозе и др. [8]. Судороги носятпреимущественно клонический характер, возникаютв первые 48 ч жизни. Гипомагнезиемические судороги изолированно невстречаются. Обычно гипомагнезиемия сопутствуетгипокальциемии [8.46]. “Судороги пятого дня” — синдромидиопатических НС, наблюдаемый между 3-ми и 7-мисутками жизни. Этот тип НС впервые описан вАвстралии [22]. Этиология и патогенез их неизвестны. Есть гипотеза “транзиторного сниженияуровня цинка” в крови новорожденного 122].Клинически они проявляются мультифокальнымиклоническими подергиваниями конечностейразличной продолжительности (но не более 2— 3 мин)и частоты (до 40—48 в сутки). Пиридоксинзависимые судороги новорожденныхвстречаются при низком уровне пиридоксина илиего кофермента — пиридоксаль-5-фосфата — в кровии при повышенной чувствительности мозга кнедостатку пиридоксина [6, 8]. Пиридоксин и егокоферменты принимают участие в синтезегамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейсятормозным медиатором ЦНС — антиэпилептическимсубстратом, при недостатке которого развиваютсясудороги [3, 6, 28] . Дефицит пиридоксина наблюдаетсяпри алиментарной недостаточности,наследственных и врожденных нарушенияхаминокислотного обмена [6]. Пиридоксинзависимыесудороги могут возникать внутриутробно (в этомслучае мать отмечает ритмичные клоническиеподергивания) или в первые 72 ч жизни [6, 15].Клинически пиридоксинзависимые НС проявляютсягенерализованными клоническими подергиваниями,миоклоническими сокращениями по типу клевков игенерализованных вздрагиваний [15]. Данный типпароксизмов часто сочетается с задержкойнервно-психического развития. На ЭЭГ выявляютспецифическую медленно-волновую активность.Купирование приступов и нормализация ЭЭГпроисходят при применении больших дозпиридоксина — не менее 100 мг в сутки [8]. Среди токсико-метаболических нарушений,приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию [6,10]. НС, обусловленные билирубиновым поражениеммозга, возникают на 5—-7-е сутки жизни ипроявляются, как правило, генерализованнымитоническими судорогами, или фрагментарными НС потипу апноэ или цианоза [6] . Врожденные аномалии развития мозга являютсяпричиной НС в 5—16 % случаев [6, 8, 40]. НС мо1утвозникать как при выраженных нарушенияхорганизации мозга — голоирозэнцефалии,микрополигирии, лизэнцефалии и других, так и прилокальных пороках развития — агенезиимозолистого тела, врожденном кистозе [6, 12]. НС прианомалиях развития мозга имеют ранний дебют —могут наблюдаться внутриутробно или в первыеминуты и часы после рождения — и отличаютсяклиническим полиморфизмом — при обширныхпороках они чаще тонические, при агенезиимозолистого тела (синдроме Айкарди) —миоклонические, реже НС проявляютсяпарциальными или фрагментарными (атипичными)пароксизмами [8]. Прогноз данного типа НСнеблагоприятен. Лечение малоэффективно. Клиника НС, обусловленных наследственнымиболезнями обмена инаследственно-дегенеративными заболеваниями (3—6% случаев [8, 20]), отличается полиморфизмом.Судороги могут быть всех типов, дебютируют чащена 2—3-й неделе жизни [8]. В 1,5—2 % случаев НС бывают вызваныфакоматозами [31]. Дебют НС при данной формепатологии вариабелен, клиника полиморфна.Лечение малоэффективно, прогноз зависит отхарактера патологии [8, 31]. “Семейные неонатальные судороги” -— редкийвид пароксизмов. В литературе описано несколькослучаев [6, 9, II]. Дебют НС происходит обычно на 2-йили 3-й день постнатальной жизни. Судороги —генерализованные клонические, возникают счастотой 10—20 раз в сутки и чаще. ЭЭГ — интактна.Нервно-психическое развитие не нарушено.Антиконвульсантная терапия неэффективна. Патогенез НС сложен и изучен недостаточно. Насегодняшний день не существует единой концепциипатогенеза. Считается, что относительно высокийпроцент судорожных состояний у новорожденныхопределяется незавершенностью ассоциативныхсвязей между нейронами, что является фактором,снижающим порог судорожной активности [6, 9, II, 33, 47,48]. В незрелом малодифференцированном мозгеноворожденного возникают случайныемультифокальные судорожные разряды. Они могутпоявляться в любом участке мозга в видеспонтанных фокусов эпилептической активности[39]. Клиническое проявление эпилептическогоразряда в мозге, очевидно, возможно при наличии“регулирующего” центра, который в зависимостиот стадии онтогенеза располагается на разныхуровнях развития мозга [8, 39). Судорожный разряд —эволюционно предопределенный тип реакции мозга,в связи с чем на ранних стадиях развития ребенка,особенно у недоношенных детей, преобладаюттонические и атипичные пароксизмы, имеющиестволовый и подкорковый генез [6, 8]. По мереразвития сенсорных и моторных систем мозгапроисходит усложнение структуры судорожногосиндрома, нарастает его полиморфизм [3, 8].Парадоксальной представляется встречаемая впрактике относительно сложная процессуальностьсудорожного синдрома у новорожденных, несоответствующая ранней стадиионтогенетического развития функциональныхсистем мозга. Патогенез “парадоксальнойэпилепсии” новорожденных остается неясным,трудно также предположить, какие структуры мозгаответственны за его реализацию. Возможно, вдетерминации “парадоксальных” НС играют рольпроэпилептические вещества, перешедшие отматери и в большой концентрации оказывающиесудорожный эффект ]1]. Физиологической основойсудорог является чрезмерная деполяризациямембраны нервной клетки, однаконепосредственные модуляторы эпилепсии неустановлены [3]. Имеются сведения о низкомсодержании тормозных медиаторов — ГАМК, глицинаи серотонина — в мозге при эпилепсии [3, 6]. Вместес тем выяснение непосредственныхпроэпилептических модуляторов требуетдальнейших исследований. Классификация и клиника НС. В настоящее времяне существует общепринятой международнойклассификации НС. Один из первыхсистематизировал и представил рабочуюклассификацию НС в 1977 г. Voipe [47]. Автор выделилследующие основные типы пароксизмов:
Brown и Minns в 1980 г. представили сходную поструктуре, но более детализированнуюклассификацию [8]: 1) тонические; 2) клонические: а)фокальные, б) мультифокальные, в)генерализованные (билатеральные); 3)фрагментарные; а) моторные б)офтальмические, в) отключение сознания, г) апноэ(цианоз); 4) миоклонические судороги. Тонические неонатальные судороги (ТНС)клинически проявляются генерализованнымтоническим напряжением мышц туловища, шеи иконечностей по типу децеребрационнойригидности. Во время приступа новорожденныйпринимает разгибательную позу с закинутой назадголовой, разведенными руками и пронацией кистейрук, вытянутыми напряженными ногами. Приступможет сопровождаться нарушением ритма дыханияпо типу инспираторного апноэ, диффузным цианозомили гиперемией кожи (8, 22, 47]. Приступ ТНС. какправило, длится не более 1 мин [8]. При ЭЭГ во времяприступа выявляется специфическая активность,исходящая из стволовых структур и базальныхганглиев и проявляющаяся по типумедленно-волновой активности [8, 44]. ТНС возникаютв острый период ГИЭ в первые 24 ч постнатальнойжизни при массивных церебральныхкровоизлияниях, врожденных аномалиях мозга,токсической билирубиновой энцефалопатии (7, 8] .Дифференциальный диагноз ТНС проводится сдецеребрационной позотонической установкой,возникающей при активации ретикулоспинальныхпутей [8]. Наиболее часто децеребрационнаяригидность возникает при сдавлении среднегомозга в результате повышения внутричерепногодавления и сочетается обычно сглазодвигательными симптомами (Грефе,“заходящего солнца”), бради- и тахипноэ.Отсутствие специфических изменений на ЭЭГ инеэффективность противосудорожной терапиисвидетельствуют против ТНС [8]. Трудностьдифференциальной диагностики заключается в том,что в острый период ГИЭ часто возникаюттранзиторные приступы повышениявнутричерепного давления и ТНС [20]. Клонические неонатальные судороги (КНС)клинически проявляются ритмичными мышечнымиподергиваниями отдельных частей туловища, лица иконечностей с частотой 1—3 сокращения в секунду;чаще возникают у доношенных детей [8]. КНС имеюткорковый генез и сопровождаются специфическимиизменениями на ЭЭГ в приступный период по типупик-волны. В межприступный период ЭЭГ может бытьинтактной (8, 44). Фокальные клонические неонатальные судороги(ФКНС) чаще возникают у новорожденных с ГИЭ иродовой травмой, приводящих к наличию фокальныхинфарктов мозга и церебральных очаговыхкровоизлияний, врожденных артериовенозныхмальформациях, абсцессах, опухолях [2, 8]. ФКНСклинически проявляются ритмичными клоническимиподергиваниями отдельных частей туловища, лица иконечностей с четкой латерализацией процесса [8].Частота ФКНС вариабельна — от 1 приступа досерии. При проведении ЭЭГ отмечаются локальныеочаги эпилептической активности по типупик-волны [44]. После приступа ФКНС могут развитьсяпреходящие моно- или гемипарезы конечностей [8]. Мультифокальные клонические неонатальныесудороги (МФКНС) возникают у новорожденных сдиффузной судорожной активностью коры головногомозга [8]. МФКНС чаще наблюдаются приметаболических нарушениях (гипокальциемия,гипогликемия, низкий уровень пиридоксина вплазме крови и др.), диффузных корковыхдисплазиях (микрополигирия, поликистоз и др.), атакже в восстановительном периоде ГИЭ [7, 10]. МФКНСклинически проявляются асинхроннымиклоническими сокращениями отдельных частейтуловища, лица, конечностей. Судороги носят какбы “мигрирующий” характер [2, 8]. При проведенииЭЭГ в приступный период выявляются диффузнаямедленно-волновая активность, отдельныепик-волны; когда данные изменения исходят изодного полушария [44]. Генерализованные (билатеральные) клоническиенеонатальн ые судороги (ГКНС) наблюдаются удоношенных детей как с диффузными, так и сочаговыми поражениями мозга [2, 8, 37].Примечательно, что первичные ГКНС практически невстречаются у новорожденных [8). При помощиЭЭГ-мониторинга выявлено, что в 95 % очаговыеизменения в мозге, вызывающие ФКНС, в дальнейшемтрансформируются в билатеральные [8]. ГКНСклинически проявляются симметричнымиклоническими судорогами конечностей,протекающими с потерей сознания, нарушениемритма дыхания, периорбитальным и диффузнымцианозом, гиперсаливацией [8]. Фрагментарные неоната л ьн ы е судороги (ФНС), поопределению Voipe [47], — это “атипичные, стертые,абортивные” судорожные эквиваленты. ФНСполиэтиологичны. Они встречаются как в острый,так и в восстановительный период ГИЭ, приврожденных аномалиях мозга, метаболическихнарушениях и др. [471. Клиника ФНС отличаетсяполиморфизмом и проявляется у новорожденныхмоторными и глазодвигательными стереотипнымифеноменами, вегетативно-висцеральныминарушениями и отключением сознания [2, 8, 15, 22j.Могут наблюдаться сочетания различных типов ФНС.Во время приступа ФНС в стволе, подкорковыхобразованиях и коре мозга возникаютспецифические изменения по типумедленно-волновой активности и пик-волн [35, 36, 44]. Вмежприступный период изменения на ЭЭГ могутотсутствовать или быть минимальными [44]. ФНСмогут трансформироваться из генерализованныхтонических или клонических НС при активномлечении их антиконвульсантами [8]. Среди ФНСвыделяют следующие формы. Атипичные моторные н е инатальн ы е судороги(АМНС) клинически проявляются имитациейассиметричного шейно-тонического рефлекса,“плавающими” движениями рук, “педалированием”стоп. сосательными движениями губ, стереотипнымвысовыванием и сосанием языка (оперкулярнымипароксизмами). АМНС могут протекать сотключением сознания, апноэ или диффузнымцианозом [2, 81. Данные приступы трудны вдиагностике, особенно у недоношенных детей [30]. НаЭЭГ во время приступа, как правило, выявляютсяспецифические изменения по типу пик-волны [44]. Офтальмические (глазодвигательные)неонатальные судороги (ОНС) клиническипроявляются стереотипными пароксизмамитонической девиации глазных яблок в видеприступов горизонтального крупно-размашистогонистагма, движением глазных яблок по типусимптомов “заходящего” или “восходящегосолнца”. ОНС могут сочетаться с отключениемсознания, апноэ или цианозом [2, 26, 35]. На ЭЭГ вовремя приступа выявляются специфическиеизменения [44]. Дифференцировать ОНС следует сповышением внутричерепного давления, ппрезомглазодвигательного нерва, метаболическойэнцефалопатией (синдром Leigh), синдромом“танцующих глаз” при латентной нейробластоме[8]. Атипичные неонатальные судороги,проявляющиеся кратковременным отключениемсознания, особенно трудны в диагностике. Обычнотакие приступы (абсансы) характерны для детейстаршего возраста .[6]. Данный тип НСдиагностируется при ЭЭГ-мониторинге в течениесуток. В литературе описаны единичные случаиэтого типа НС [8,44]. Эпилептические неонатальные апноэ (ЭНА)являются одним из частых типов НС [2, 4, 81. ЭНАполи-этиологичны. Причиной ЭНА могут быть ГИЭ,аномалии мозга, метаболические итоксико-метаболические нарушения [4], реже —церебральные кровоизлияния и нейроинфекции [4, 8).При проведении ЭЭГ во время приступа выявляютсяспецифическая медленно-волновая активность илипик-волны [8, 44]. Прогноз при этом типе судорог неблагоприятный.При обследовании 40 новорожденных с ЭНА выявлено,что 12,5 % детей умерли, 22,5 % имели стойкиеневрологические отклонения, 20 % — отставаниев моторном и речевом развитии. ЭНА являютсяпрогностическим критерием будущего развитияребенка [4]. Миоклонические неонатальные судороги (МНС)относительно редко встречаются у новорожденных[2, 8, 18]. Выделяют следующие формы. Аксиальные миоклонические неонатальныесудороги клинически проявляются молниеноснымисгибаниями головы, шеи типа клевков, кивков счастотой 1—2 приступа в секунду или реже. Онимогут сочетаться с вегетативно-висцеральныминарушениями, расширением зрачков [8]. Миоклонические неонатальные судорогиконечностей (МНСК) клинически проявляютсяритмичными симметричными сгибаниямиконечностей, чаще рук, с частотой 1 приступа всекунду или 1—2 приступа в 10 с [8]. Часто МНСКимитируют спонтанный рефлекс Моро. Для смешанных миоклонических неонатальныхсудорог (СМНС) характерно сочетание “клевков” сфлексорным сгибанием или разгибаниемконечностей [6, 8]. СМНС наблюдаются при выраженныхпоражениях мозга у новорожденных, в тяжелыхслучаях ГИЭ, при церебральных аномалиях —агенезии мозолистого тела и прозрачнойперегородки (синдроме Айкарди), микрополигирии идр., наследственных болезнях обмена веществ,наследственно-дегенеративных заболеваниях ЦНС.СМНС являются клинической манифестациейэпилептических младенческих синдромов — West, Otahara, Lennox — Gastaut [8]. На ЭЭГ выявляются специфическиеизменения по типу синхронизированной пик-волны(гипсаритмии). Данные изменения наблюдаются какво время приступов, так и между ними [8, 44]. Прогнознеблагоприятный. Обычно СМНС сочетаются свыраженными нарушениями нервно-психическогоразвития [8]. СМНС следует дифференцировать сдоброкачественным ночным миоклонусомноворожденных [8, 29], отличительными чертамикоторого являются возникновение егоисключительно во время сна, стабильность общегосостояния ребенка, отсутствие специфическихизменений на ЭЭГ и во время приступа, и вне его.Специфического лечения не требуется, прогнозблагоприятный.
Диагностика НС. ЭЭГ — наиболее информативныйметод регистрации судорожной активности мозга(6]. Особенностью ЭЭГ у новорожденных с НСявляется то, что у 70—80 % детей типичнаясудорожная активность выявляется только вприступный период (8, 20, 35, 44]. Вне приступа ЭЭГможет быть интактной [8]. Наиболее информативнымметодом в настоящее время является мониторноеЭЭГ — исследование, которое позволяетсвоевременно диагностировать судорожныеизменения в мозге и выявлять так называемые“немые” судороги, которые клинически непроявляются [28]. Для доношенных новорожденных впериод приступа характерно появление пик-волны счастотой не менее 1—3 цикла в секунду иамплитудой до 300 В [8, 44]. Отмечаетсяпреимущественная локализация эпилептическогоочага в правом полушарии (76%) [8]. Кроме пик-волны,при НС отмечается появление медленно-волновойактивности [44]. Выявляют некоторыезакономерности ЭЭГ при разных типах НС [6, 8, 28, 29, 44]: тонические НС в основном характеризуютсямедленно-волновой активностью, фрагментарные(атипичные) — латерализованными пик-волнами всочетании с медленно-волновой активностью,генерализованные клонические —мультифокальными асинхронными пик-волнами,миоклонические — гиперсинхронизированнымипик-волнами (по типу гипсаритмии) во времяприступа и вне его 18, 44]. Прижизненная визуализация церебральныхнарушений стала возможной благодаря широкомувнедрению в клинику раннего возраста методадвухмерной нейросонографии 12, 8, 21, 28, 30]. При НСданный метод позволяет выявлять локализацию истепень выраженности церебральныхкровоизлияний, характергипоксически-ишемических повреждений,типировать врожденные аномалии развития мозга (8,30]. Информативными, но более трудоемкими являютсярентгенологические методы — компьютернойтомографии мозга [28] и ядерно-магнитногорезонанса [8]. Дифференциальны и диагноз Н С. У новорожденныхдетей выявляется ряд двигательных ивегетативно-висцеральных феноменов, имитирующихсудорожные приступы. К ним относятся:вздрагивания, Моро-рефлекс, тремор подбородка,конечностей, дистонические эпизоды, врожденныйатетоз, неонатальные гиперкинезы, экстензорныеспазмы, децеребрационная ригидность,доброкачественный миоклонус новорожденных.Голод, жажда, мокрые пеленки, абдоминальныеколики, отит, ОРВИ и др. способствуют развитиюсостояний, схожих по клинике с НС [2, 6, 8, 10, II, 26, 29]. Признаками, дифференцирующими данныесостояния от НС, являются: наличиепровоцирующего фактора, отсутствие стереотипапароксизма, специфических эпилептическихизменений на ЭЭГ и неэффективностьантиконвульсантной терапии [8, 21, 28, 44]. Лечение НС является актуальной проблемойнеонатологии и неврологии раннего возраста. Внастоящее время клиницисты используютэтиопатогенетический подход к терапии НС [8, 16, 23,25]. Учитывая тот факт, что НС часто являютсяследствием метаболических нарушений, асфиксии,родовой травмы и инфекционно-токсическихсостояний, выделяют специфическое лечение,направленное на коррекцию выявленных нарушений,и неспецифическую антиконвульсантную терапию,снижающую эпилептическую активность нервныхклеток [3, 6, 8]. Специфическое лечение НС включает: 1) коррекцию гипогликемии 20 % растворомглюкозы из расчета 0,5—1,0 г на 1 кг массы ребенка сконтролем уровня эндогенного сахара каждый 4 ч.При персистирующей гипогликемии необходимодетальное исследование уровня инсулина,молочной кислоты и кетоновых тел [81; 2) коррекцию гипокальциемии 10 % растворомглюконата кальция из расчета 1 г на 1 кг массы.Неосложненная тетания новорожденных обычнохорошо купируется,и имеет благоприятный прогноз[7, 17]. В случае НС, обусловленных неонатальнойосложненной гипокальциемией, эффективен витаминD по 800—1000 ME в сутки или гормональная коррекциякальцитриолом (18, 46]. Прогноз неосложненных гипокальциемическихсудорог обычно благоприятный [II 1. Учитывая, чтогипомагнезиемия обычно сопутствуетгипокальциемии, при гипокальциемических НСнеобходимо введение 50 % раствора магниясульфата из расчета 0,2—0,4 мг на 1 кг массы тела длявсасывания и усвоения кальция в кишечнике [12, 23]. При пиридоксинзависимых НС терапевтическийэффект достигается при введении больших дозпиридоксина — не менее 50—100 мг/кг в суткипарентерально с последующим оральным приемомего по 100 мг в сутки под контролем ЭЭГ не менее 3—8нед [6, 30]. Специфическая противосудорожная терапия приНС, обусловленных другими факторами, зависит отих специфики [6, 8, 49]. Неспецифическая антиконвульсантная терапиянаправлена на снижение деполяризации нейронов,генерирующих судорожные разряды, уменьшениеэнергетических потенциалов эпилептическихнейронов, повышение уровня тормозных медиаторовв ЦНС, в частности ГАМК [3, 6, 7, 23, 26]. При назначенииантиконвульсантов необходимо учитыватьособенности фармакокинетики препаратов в периодноворожденности, общее состояние ребенка,наличие сопутствующих соматических заболеваний[2, 8, 36]. Основные антиконвульсанты, используемые влечении НС, представлены в табл. 2. Фенобарбитал является препаратом первого рядав лечении практически всех типов НС, кромемиоклонических [2, 6, 9, 16]. Оральный приемфенобарбитала в дозе 10 мг на 1 кг массы в суткисоздает эффективную концентрацию его а плазмекрови не ранее чем через 7— 10 сут [8, 23],внутримышечное введение в аналогичной дозе —через 24—72 ч. внутривенное в такой же дозе — через16—24 ч [8, 271. В настоящее время рекомендуетсявысокая начальная доза фенобарбитала — 15—20 мгна 1 кг массы в сутки, на 2—3-й сутки 6—8 мг/кг, впоследующем поддерживающая доза 1—2 мг/кг подконтролем концентрации препарата в крови [6, 8, 38]. Фенитоин—препарат второго ряда при НС [6, 8, 26].Эффективной при внутривенном введении в 1-е суткисчитается начальная доза 20 мг/кг, позволяющаясоздать устойчивую эффективную концентрациюпрепарата в крови через 24—72 ч. В последующие 2—3сут эффективным является введение фенитоина вдозе 4—6 мг/кг в сутки. Далее рекомендуетсяоральный прием препарата в дозе 12—16 мг/кг в сутки[8]. Применение основных препаратов (фенобарбиталаи дифенина), а также их аналогов позволяетконтролировать до 70 % судорог периодановорожденности [8, 33] . В то же времядискутабельным является вопрос о длительностиантикон-вульсантной терапии при НС [2, 6, 8, 28]. Приотсутствии судорог, нормализации ЭЭГ и общемудовлетворительном нервно-психическом развитиивозможна отмена антиконвульсантов через 2—4 недот начала терапии [28, 29]. Примидон в лечении НС используют редко.Некоторые клиницисты считают эффективным егоназначение при НС, резистентных к фенобарбиталуи фенитоину [28, 43]. Примидон назначается вначальной дозе 15—20 мг/кг в сутки, рекомендуемаяподдерживающая доза 5—15 мг/кг [43]. Диазепам чащеиспользуют при ургентных судорожных состояниях— судорожном статусе, серийных судорогах [20].Эффективным является внутривенное введение вдозе 0,3—0,5 мг/кг (эффект оценивается через 3—5 мин)[8, 45]. Клоназепам назначают при НС, резистентных кобычной терапии, и полиморфизме НС [17, 48, 49]парентерально — внутривенно и внутримышечно вдозе 0,1— 0,2 мг/кг в течение 1—2 дней до купированияприступов. а затем орально в дозе 0,2—0,3 мг/кг [28]. Нитразепам назначают при миоклонических НС,фрагментарных НС, эпилептических апноэноворожденных [6, 8, 16, 49]. Начальная доза 0,3—0,5 мг/кгв сутки с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг.При комбинации с фенобарбиталом возможноразвитие побочных эффектов в виде угнетениядыхания, мышечной гипотонии, угнетения рефлексовноворожденных. Более целесообразным считаютназначение нитразепама с кратностью 2--3 раза всутки, чем однократное введение большой дозы [8]. Конвулекс редко используют при купировании НС.В литературе имеются единичные публикации оположительном эффекте конвулекса- в лечениирезистентных миоклонических и фрагментарных НС[8, 28]. Начальная доза препарата составляет 10 мг/кгс постепенным увеличением до 30 мг/кг [28] . Карбамазепин—изолированно применяется редко.Его используют для купирования резистентных,преимущественно миоклонических НС [28].Рекомендуется комбинация его с фенобарбиталом.Особенности фармакокинетики в периодноворожденности не разработаны. Рекомендуемаядоза 7—15 мг/кг в сутки [8, 28]. Паральдегид—эффективный антиконвульсант,используемый для купирования резистентных НС,серийных НС и судорожного статуса [27].Назначаются в начальной дозе 200 мг/кг в суткивнутривенно капельно. Через 2 ч в плазме кровисоздается эффективная концентрация препарата —100 мг/л [25]. Необходимо тщательно контролироватьобщее состояние новорожденного, так какпаральдегид может вызвать серьезные осложнения— отек легких, токсический гепатит [25, 33] . Лигнокаин эффективен в лечении серийных НС,судорожного статуса. Популярен в скандинавскихстранах [8]. Рекомендуемая доза 1 мг/кг в сутки.Необходимы контроль общего состояния ипроведение ЭЭГ и ЭКГ, так как возможно развитиеугнетения сердечного ритма и вторичной гипоксии[8]. При резистентных НС, их полиморфизме неисключается применение гормональных препаратовв соответствующих возрастных дозах курсом неболее 2—4 нед [6, 8, 36, 41, 50]. Исходы и прогноз НС. Статистические данные,основанные на обследовании большого количествановорожденных с НС, показывают, что прогноз НСвсегда серьезен [2, 4, 6, 9, 28]. Летальностьноворожденных с НС составляет 12.5—34,8% [4, 8, 24]. Приее анализе выявлено, что 2/3 летальных исходовотмечалось на 1-м месяце жизни, из них 44% в первые 36ч жизни, 70% в первые 72 ч жизни [24] . Анализисходов НС показал, что 70 % выживших детейимели нормальное нервно-психическое развитие, 30 %составили группу с нарушением психомоторногоразвития, где 13 % приходилось на церебральныепараличи и эпилепсию [24]. Более высокие цифрынеблагоприятных исходов выявлены при анализе 562наблюдений НС [32]. Согласно этим данным, 62,8 % детейиз числа выживших отставали в нервно-психическомразвитии, имели повторные судороги на 1-м годужизни [32]. Выявлено, что с неблагоприятным прогнозом НСкоррелировали низкая оценка по шкале Ангар (ниже7 баллов), необходимость в реанимационныхмероприятиях после 5-й минуты жизни, ранний дебютсудорог и их продолжительность в течение 30 мин иболее, полиморфизм НС [8, 24, 32, 47]. По мнениюнекоторых исследователей, НС являются болееточным показателем тяжести или длительностивнутриутробной асфиксии плода, чем низкая оценкапо шкале Апгар [32, 34]. Литература 1. Бабкин П. С., Мацуев А. И. // Журн. невропатол.и психиатр.— 1989.— № 8,— С. II—15. 2. Журба Л. Т., Тимонина О. В., Неижко Л. К). // Тамже.— С. 3—6. 3. Погодаев К. И. Эпилептология и патохимиямозга.— М., 1986. 4. Христова Е., Силяновска Е., Тулевка К).,Симеонова С. // Педиатрия.— 1986.— № 1.— С. 28—32. 5. Adsetl D., Gal P., Fitz C., Hilt A. // Child Neurol.— 1985,— Vol. 27, N2.— P. 155—160. 6. Aicardi 1. Epilepsia in Children.— New York, 1986. 7. Brosset P., Bonayeite D., Tapi P. et al. // Ann. Pediat.— 1984.— Vol. 31,N 5.— P. 367—374. 8. Brown !., Minus R. // Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery.—Edinburgh, 1988.— P. 487—514. 9. Brown !. II Develop. Med. Child. Neurol.— 1973.— Vol. 15, N 6.— P.823—846. 10. Brown !., Cochurn F., Forfar 1. // Lancet.— 1972.— Vol. I,— P.135—139. 11. Cochburn F., Baum J., Normal D. // Arch. Dis. Chidi.— 1973.— Vol. 488, N7,— P. 99—107. 12. Соше L., Lloyd D., Dawling S. // Brit. med. J.— 1982.— Vol. 284.—P. 1837—1838. 13. Czochanska !., Losiowski Z. // Pediat. pol.— 1984.— Vol. 59, N 7.— P.529—535. 14. Dennis i. // Develop. Med. Child Neur.— 1978.— Vol. 20, N 2.— P.143—158. 15. Derham R., Mattheus Т., Clarke T. // Arch. Dis. Chidi.— 1985.— Vol.60.— P. 809—813. 16. Donn S., Orasela Т., Goldstein G. // Pediatrics.— 1985.— Vol. 75, N6.— P. 1061—1064. 17. Dragunow М. // Neurosci. Biobehav. Rev.— 1986.— Vol. 10, N 3.— P.229—244. 18. Eyre J., Oozeer R., Wilkinson A. // Arch. Dis. Child— 1983.— Vol. 58, N9.— P. 785—790. 19. Forfar S. /I Clin. Endocr. Metabol.— 1976.— Vol. 15, N 10,— P.123—148. 20. Oasmlrop 1., Sedin 0. // Uppsaula J. med. Sci.— 1982.— Vol. 87, N II.—p. 143-149. 21. Ooldberg H. // Arch. Dis. Child.— 1983.— Vol. 58, N 12.— P. 976—978. 22. Ooldberg R., Ooldman S., Ramsay R. et al. // Pediatrics.— 1982.— Vol.69, N 7.— P. 583—586. 23. Herzlinger R., Kandall S., Vanghan H. // J. Pediat— 1977.— Vol. 91, N6.— P. 638—641. 24. HoldenK., MelUts E., Friman J. // Pediatrics.— 198Й.— Vol. 70, N 2.—P. 165—176. 25. Kellaway P., Frost !., Hrachovy R. // Antiepileptic Drug Therapy inPediatrics.— New York, 1983.— P. 939—999. 26. Knauss Т., Marchall R. // Develop. Med. Child. Neurol.— 1977.— Vol.39.— P. 895—907. 27. Koren Q., Butt W., Raychot P. et al. // Ann. Neurol.— 1986.— Vol. 34, N10.— P. 108—111. 28. Levene M. Neonatal Neurology.— Edinburgh,-1987. 29. Levene M., Trounce J. // Arch. Dis. Cnild.— 1986.— Vol. 61, N 3.— P.78—87. 30. Levene M., Bennet M., Punt i. Fetal and Neonatal Neurology andNeurosurgery.— Edinburgh, 1988. 31. Levy S. II Sem. Perinatol.— 1987.— Vol. II, N 2.— P. 155—170. 32. Matsumoto A., Watanabe K., Sugiura M. et al, // Neuropadiatrie.— 1983.—Vol. 14, N 4.— P. 231—234. 33. MelUts E., Holden K"index.html" Friman 1. // Pediatrics,— 1982.— Vol. 70, N 2.—P. 177—185. 34. Menkes i., Ooldblum S. // Child Neurology and Developm. Dis.— Baltimore,1987.— P"index.html" 113—117. 35. Murahi E. // Int. Pediat.— 1989.— Vol. 4, N 2.— P. 180-187. 36. Mizrahi E., Kellaway P. //'Ann. Neurol.— 1984.— Vol. 16, N3.__P 383__390 37. Nelson K"index.html" Ellenberg !. 11 Amer. J. Dis. Child.— 1986.— Vol. 140, N10.— P. 1053—1061. Sa.Ouvrier -R., Goldsmith R. // Arch. Dis. Child.- 1982,— Vol. 57, N 9.— P.653—657. 39. Painter M. 11 Child Neurol. and Developm. Disabil.— Baltimore, 1987.— P.129—136. 40. Painter M., Rung D., Ahdab-Barmada M. et al. // Neurosurgery.— 1984.—Vol. 14, N 5.— P. 570—573. 41. Painter M., Pippenger C., MacDonald H. et al. // J. Pediat.— 1978.— Vol.92, N 2.— P. 315—319. 42. Painter M., Pippenger C., Wasterlain C. et al. // Neurology—1981.— Vol. 31, N 9.— P. 1107—11 12. 43. Powell C., Painter M"index.html" Pippenger C. et al. // J, Pediat.— 1984.— Vol.105, N 4.— P. 651—654. 44'.' Rome /., Holmes G., HaffordS. et al. // Electi-oenceph. din.Neurophysiol— 1985.— Vol. 60, N 5.— P. 183—196. 46:' Trounce I"index.html" Fagan D"index.html"Young 1. et al. // Child Neurol,— 1986.— Vol. 28, N 4.- P. 464-471. 46. Venkataraman P"index.html" Tsang R., Steichen /. et al. // Amer. J. Dis. Child.—1986.— Vol. 140, N 10.— P. 1004—1008. 47. Volpe 1. II Crit. Care Med.- 1977.- Vol. 5, N 1.-P. 43-49. 48. Wasterlain C"index.html" Dwyer B. 11 Advanc. Neurol.— 1983.— Vol. 34, N 7.— P.241—260. 49. Wolff P., Ounnol C"index.html" Cohen C. // Child Neurol.— 1985.— Vol. 27, N 3.—P. 344—354. 50. Zalnerшtis E. // R. 1. med-. J.— 1987.— Vol. 70, N 8— P. 347-354.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|