Глава из новой книги "Лунный свет на заре. Лики и маски однополой любви",
издание второе, дополненное и переработанное (готовится к изданию)

Диагноз судьбы и судьба диагноза

Отмена диагноза

В 1973 г., после долгой внутренней борьбы, Американская психиатрическая ассоциация небольшим большинством голосов исключила гомосексуальность из своего перечня психических болезней. В официальном списке диагнозов 1980 года (DSM-III) осталось лишь упоминание "эго-дистонной гомосексуальности". Эго-дистония -- психиатрический термин, обозначающий состояние, когда индивид чувствует острое недовольство каким-то своим нетипичным индивидуальным свойством и хотел бы от него избавиться, в противоположность эго-систонии, когда личность принимает свои нестандартные качества и живет в гармонии с ними. Это значит, что потенциальный пациент психиатра - только такой гомосексуал, который встревожен своими сексуальными наклонностями, которому они мешают жить.

Но поскольку "эго-дистонная гетеросексуальность" (человек не считает себя гомосексуалом, но с гетеросексуальными отношениями у него тоже ничего не получается) в перечне диагнозов не упоминалась, это было сочтено дискриминационным, и в 1987 г. (DSM-IIIR) понятие "эго-дистонной гомосексуальности" вообще убрали. В разделе "неспецифических сексуальных расстройств" осталось лишь "постоянное и выраженное беспокойство по поводу своей сексуальной ориентации".

В 1993 г. в том же направлении пересмотрела свою классификацию болезней Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Международная классификация болезней (10-й пересмотр) (МБК-10, 1994) в примечании к разделу F66 "Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией", подчеркивает, что "сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство". В 1995 г. эту позицию приняла Япония. В 2001 г. Китайская психиатрическая ассоциация также исключила гомосексуальность из перечня психических заболеваний; этому предшествовало тщательное изучение 51 гомосексуальных мужчин и женщин, из которых только у 6 были обнаружены эмоциональные расстройства.

"Депатологизация" гомосексуальности отнюдь не является изолированным актом, продиктованным политическими мотивами или давлением гомосексуального лобби. За ней стоят глубокие изменения в понимании природы сексуальности и сексуального здоровья и в самой философии науки.

Подобно другим наукам, медицина отказалась от жесткого нормативизма. Понятие нормы в биологии и медицине многозначно (Кон, 1989, с.23).

1. Во-первых, слово "норма" означает норматив, эталон, на который нужно равняться. Но любые нормативы условны, имеют значение только в определенной системе отсчета и сами требуют обоснования - почему утверждается именно этот, а не другой эталон.
2. Во-вторых, норма - это статистически среднее, наиболее часто встречающееся, массовое в явлениях; в современной науке нормальное в статистическом смысле включает не только среднестатистическую величину, но и серию отклонений от нее в известном диапазоне.
3. В-третьих, норма - это некий функциональный оптимум, подразумевающий протекание всех процессов в системе с наиболее возможной слаженностью, надежностью, экономичностью и эффективностью. Функциональная норма всегда индивидуальна, и нарушение ее определяется не величиной отклонения от статистического среднего, а функциональными последствиями.

Кроме этих формально-методологических измерений, понятие нормы всегда подразумевает вопрос: "Норма чего?" Нормы морали, физиологии и психологии могут совпадать или не совпадать друг с другом, но это разные нормы, имеющие разные критерии и системы отсчета. Их содержание и границы меняются в ходе истории (Кон, 2001).

Соответственно дифференцировались критерии физического и психического здоровья. Эксперты ВОЗ уже в 1975 г. дали определение сексуального здоровья, однако это определение было слишком общим. На международной конференции по проблемам народонаселения в Каире (1994) и на Всемирном женском конгрессе в Пекине (1995) в него были внесены существенные поправки.

Главное принципиальное новшество здесь - разграничение понятий и критериев сексуального и репродуктивного здоровья. Сексуальное поведение не обязательно бывает репродуктивным, а репродуктивное поведение не всегда приносит сексуальное удовлетворение. Многие формы сексуального удовлетворения не связаны с продолжением рода, но очень важны для психического здоровья и благополучия личности. Отсюда вытекает необходимость охраны репродуктивных и сексуальных прав личности, которые зафиксированы в целом ряде международно-правовых документов и в резолюциях научных сообществ.

Всемирная Сексологическая Ассоциация на своем конгрессе в Валенсии (1997) приняла специальную "Декларацию сексуальных прав", где говорится, что "сексуальность - органическая часть личности любого человеческого существа. Ее полное развитие зависит от удовлетворения базовых человеческих потребностей, таких как желание контакта, интимности, выражения эмоций, удовольствия, нежности и любви… Сексуальная свобода включает возможность для индивидов полностью выразить их сексуальный потенциал. Однако это исключает все формы сексуального принуждения, эксплуатации и злоупотребления в любое время и в любых жизненных ситуациях". Ни пол, ни гендер, ни репродукция тут не упоминаются. Валенсийская декларация - обязательный руководящий документ для всех сексологов мира, которые ясно понимают, что сексуальные права и сексуальное здоровье - две стороны одной и той же медали (Lottes and Kontula, 2000, p.14-15).

Современная медицина озабочена не тем, чтобы сделать людей одинаковыми, изменив сексуальную ориентацию геев и лесбиянок, а тем, чтобы им, как и всем прочим людям, добиться максимального психологического и социального благополучия.

В настоящее время "лечить" гомосексуальность берутся преимущественно фундаменталистские религиозные организации, такие как "Анонимные гомосексуалы", "Любовь в действии" и "Международный экзодус", которые регулярно сообщают о массовом "обращении" гомосексуалов под влиянием религиозной проповеди и общения с пастырем.

Более академично по форме, но в том же духе действует созданная в 1992 г группой отколовшихся от Американской Психиатрической Ассоциации в 1973 г. психоаналитиков во главе с Чарлзом Сокаридесом и психологом Джозефом Николоси. Национальная Ассоциация для исследования и лечения гомосексуальности (NARTH),. Ядро ассоциации составляют старые, догматически настроенные психоаналитики, выводящие мужскую гомосексуальность прежде всего из дефицита у мальчика отцовского начала, а также представители религиозных и иных консервативных организаций. Возможность биологического объяснения гомосексуальности они отрицает в принципе. Данные поведенческих наук их также мало интересуют. Хотя члены NARTH отрицают свою враждебность к геям и признают, что психотерапия может быть только добровольной, они систематически выступают против равноправия сексуальных меньшинств, признания однополых браков и т.п., демагогически обвиняя своих идейных противников в пропаганде педофилии, подрыве религиозных и семейных ценностей и т.п.. Сокаридес даже назвал одну из своих книг на эту тему "Слишком много свободы" (Socarides, 1995).

На своем сайте www.narth.com члены NARTH сообщают о своих больших достижениях по лечению гомосексуальности, например , что из 1215 гомосексуалов, проходивших лечение у 285 психоаналитиков, 23% вернулись на стезю гетеросексуальности и 84% всей группы получили значительный психотерапевтический эффект (Socarides, 1996). Их основные труды переведены и на русский язык (Человек и пол, 1998)

Cпециалисты этих цифр всерьез не принимают. О сенсационных случаях излечения гомосексуальности, с помощью самой разной терапии, сообщалось и раньше, но они никогда не выдерживали критической проверки. Сообщения практикующих психоаналитиков большей частью ничем не подкреплены, а на каждого "излеченного" пациента, подтверждающего успешность терапии, приходится несколько таких, которым она не помогла. Периодически возникают смешные скандалы. Например, лидера широко разрекламированной ассоциации экс-геев "застукали" в гомосексуальном баре, и он был вынужден признаться, что "обращение" ему не помогло, в результате возникла новая ассоциация "экс-экс-геев" (Rosin, 2000).

В отличие от большинства американских психиатров, лично я не считаю все сообщения NARTH обманом. Рассогласованность эмоционально-романтических (гомосоциальность) и сексуально-эротических (гомосексуальность) чувств и привязанностей встречается у мужчин очень часто, и насильственная подгонка одного под другое нередко порождает недоразумения и трагедии. Есть люди, которые упорно не замечают гомоэротической подоплеки своих дружеских отношений с мужчинами, но есть и такие, которые ошибочно приписывают своей неудовлетворенной потребности в мужской близости сексуальный характер, иногда эта ошибка обнаруживается только в постели. Николоси признает, что восстановительная (репаративная) терапия объясняет и исправляет не все формы гомосексуальности, а только тот синдром, который преобладал в его клинической практике, - дефицит отцовского начала, причем помогает она лишь тем, кто активно борется со своими непроизвольными желаниями и хочет превратить гомосексуальные отношения "в здоровую, неэротическую мужскую дружбу" ( Nicolosi, 1991).

В отличие от подчеркнуто нейтрального психоанализа, Николоси действует напористо и директивно, выступая в роли благожелательного отца и наставника, которого его клиентам недоставало в детстве. Центральное звено "восстановительной терапии" - заставить клиента понять, что переживаемый им дефицит маскулинности, побуждающий его искать идеальных мужчин ("Другой мужчина имеет нечто такое, чего я лишен, поэтому мне нужно сблизиться с ним"), на самом деле не требует сексуальной близости и что с помощью групповой психотерапии он может наладить теплые дружеские отношения с обычными, реальными мужчинами (хотя у многих пациентов Николоси сохраняются "пережитки" гомоэротических чувств и влечений).

Вне зависимости от ее эффективности, эта методика похожа не столько на научно обоснованную психотерапию, сколько на религиозное обращение, которое может быть в некоторых случаях очень эффективным, но с наукой ничего общего не имеет. Поэтому против этой практики последовательно выступают психиатры, психологи и семейные консультанты США.

Вот что говорит принятое в 2000 году "Программное заявление о методах терапии, имеющих целью изменение сексуальной ориентации (восстановительная или конверсионная терапия)" Американской психиатрической ассоциации (АПА) :

"Преамбула.

В декабре 1998 года Попечительский совет АПА сделал программное заявление, что АПА возражает против любого психиатрического лечения (например, "восстановительной" или конверсионной терапии), основанного на предпосылке, что гомосексуальность сама по себе является душевной болезнью, или на априорной презумпции желания пациента изменить его (ее) гомосексуальную ориентацию. Этим заявлением АПА поддержала другие организации специалистов, которые возражают либо критикуют "восстановительную" терапию, в том числе Американскую академию педиатрии, Американскую медицинскую ассоциацию, Американскую психологическую ассоциацию, Американскую ассоциацию консультирования и Национальную ассоциацию социальных работников.

Нижеследующее Программное Заявление расширяет и углубляет заявление, сделанное ранее Попечительским советом… Оно дополняет, а не заменяет заявление 1998 года.

Программное Заявление

В прошлом определение гомосексуальности как заболевания опиралось на общественное моральное порицание однополых связей. В современном обществе объявление гомосексуальности душевной болезнью тесно связано с попытками дискредитации растущего общественного признания гомосексуальности как нормального варианта человеческой сексуальности. Вследствие этого, вопрос об изменении сексуальной ориентации приобрел сильную политическую окраску. Интеграция геев и лесбиянок в основную часть американского общества вызывает противодействие со стороны тех, кто опасается аморального и вредоносного воздействия такой интеграции на социум. Политические и моральные аспекты этого вопроса возобладали над научными данными, причем в качестве аргументов стали использоваться мотивы и даже личные качества отдельных участников противоборства. Настоящий документ имеет целью разъяснение спорного вопроса.

Подлинность, действенность и этичность клинических попыток изменения сексуальной ориентации индивидуума неоднократно оспаривались. До настоящего времени не существует каких-либо научно достоверных исследований, подтверждающих эффективность либо вредность "восстановительных" методов лечения. Научные данные о критериях отбора, рисках и преимуществах лечения и долгосрочных его результатах ничтожно малы. Литература по этому вопросу состоит из рассказов отдельных индивидуумов, которые якобы изменили свою ориентацию, которым изменение якобы причинило вред и которые якобы изменили ориентацию, но потом взяли свои слова обратно .

Располагая некоторыми данными о пациентах, можно дать оценку теориям, обосновывающим проведение "восстановительной" или конверсионной терапии. Во-первых, они противоречат научной позиции Американской психиатрической ассоциации, которая с 1973 года установила, что гомосексуальность сама по себе не является душевной болезнью. Теории "восстановительной" терапии трактуют гомосексуальность либо как задержку в развитии, либо как серьезную психопатологию, либо как комбинацию того и другого. В последнее время известные практики "восстановительной терапии" открыто связали устаревшие психоаналитические теории, патологизирующие гомосексуальность, с традиционными религиозными догмами, осуждающими гомосексуальность .

Сексологи первыми выступили с научной критикой таких теорий и религиозных воззрений, составляющих основу "восстановительной" или конверсионной терапии. Позднее критика последовала и со стороны психоаналитиков. Растет и число богословских трудов, оспаривающих традиционное библейское толкование осуждения гомосексуальности, лежащее в основе религиозного аспекта "восстановительной" терапии.

Рекомендации:

1. АПА подтверждает выраженную в 1973 году позицию и не считает гомосексуальность саму по себе диагностируемым психическим расстройством. Попытки последнего времени патологизировать гомосексуальность путем утверждения ее излечимости основаны не на строго научном или психиатрическом исследовании, а зачастую на влиянии религиозных и политических сил, противящихся предоставлению полных гражданских прав геям и лесбиянкам. В качестве научной организации АПА считает необходимым незамедлительно и надлежащим образом отвечать на заявления политических и религиозных групп о гомосексуальности как излечимом заболевании.
2. В качестве общего принципа, терапевт не должен определять цель лечения ни насильственным путем, ни при помощи косвенного воздействия. Психотерапевтические модальности конверсии либо "исправления" гомосексуальности основаны на теориях развития, научная ценность которых весьма спорна. Далее, отдельные случаи "излечения" уравновешиваются отдельными случаями нанесения моральной травмы. За последние сорок лет "восстановительные" терапевты не провели ни одного научного исследования, подтверждающего возможность излечения. Пока такого исследования не будет проведено, АПА рекомендует этичным терапевтам воздерживаться от попыток изменения сексуальной ориентации индивидуума и не забывать о первой заповеди врача - "не навреди".
3. Используемые в литературе по "восстановительной" терапии теории делают невозможным формулирование научных критериев выбора модальности лечения. В этой литературе не только игнорируется влияние социальной стигматизации на мотивацию усилий по излечению гомосексуальности, но сама эта литература активно стигматизирует гомосексуальность. Литература по "восстановительной" терапии также имеет тенденцию преувеличивать успехи лечения, забывая о возможных рисках для пациентов. АПА поощряет и поддерживает исследования Национальной медицинской академии и академического сообщества по оценке соотношения рисков и успехов "восстановительной" терапии" (American Psychiatric Association, 2000).

© И.С. Кон