Т.А.Доброхотова, Ю.Г.Сиднева,
И.А.Воронина
(НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, Москва)
Журнал
"Социальная и клиническая психиатрия"
N 4. - 1998. - с.126-130
Краниофарингиомы (КФ) впервые детально описаны Эрдгеймом в 1904 году, относятся к группе опухолей гипофизарной области. Представляют собой дизэмбриогенетические образования: возникают из эмбриональных остатков эпителиальных клеток гипофизарного хода. Нередко сопровождаются образованием кист, содержащих буровато-желтоватую жидкость с большим количеством холестерина. Известны в литературе под разными названиями: опухоли "кармана Ратке", гипофизарного хода, интерпедункулярная, супраселлярная, эпидермоидная кисты.
Клиническая манифестация КФ возникает в разных возрастных группах и складывается из зрительных, эндокринных, экстрапирамидных нарушений, проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома и психических расстройств.
Психические нарушения наблюдаются в процессе роста преимущественно при супраселлярной локализации КФ с направлением роста в сторону базальной коры лобной области, боковых и III желудочков; также могут появляться или усиливаться при спонтанных опорожнениях кист. В литературе описаны "острые психотические состояния онирической структуры", амнестический синдром, нарушения ритма сна и бодрствования (6); зрительные и обонятельные галлюцинации, акинезия до ступора, шизофреноподобная картина с кататонией (3); маниакальное состояние, корсаковский синдром и т.д.(1, 2, 4, 5).
После удаления КФ возможны следующие варианты течения послеоперационного периода: 1) регресс и исчезновение дооперационных психических нарушений; 2) их усиление в течение первых 5-7 суток; 3) развитие острых послеоперационных психотических состояний, регрессирующих, как правило, в течение 10-14 дней.
Ниже приводится клиническое наблюдение с развитием острого послеоперационного психоза.
Больная А-на, 39 лет, инженер-физик, сейчас домохозяйка. Правша, со скрытыми признаками левшества (проба с перекрещиванием пальцев, поза "Наполеона"). Замужем, имеет двоих детей (11 и 6 лет).
Мensеs с 13 лет, установились сразу, регулярные, двое нормальных срочных родов. Более чем за год до поступления в Институт нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко (ИНХ) нарушился менструальный цикл, спустя 5 месяцев отмечена аменорея. Через полгода после перенесенного гриппа больная заметила снижение зрения, общую слабость, утомляемость, "пошатывание" при ходьбе, умеренную жажду, увеличение веса. В ИНХ поступила 13.05.97 г., история болезни N 957/97.
При обследовании: острота зрения 0,1 на оба глаза, битемпоральная гемианопсия с наличием относительных скотом. Лакторея-аменорея, гипотиреоз легкой степени, несахарный диабет. Диффузная гипотония. Психическое состояние до операции характеризовалось снижением запоминания новой информации, эмоциональной упрощенностью, малым переживанием болезни.
На компьютерных томограммах (КТ): выявлялось эндо-супраселлярное объемное образование (рис.1).
28.05.97 произведено тотальное удаление больших размеров солидной папиломатозной КФ экстра-интравентрикулярной локализации (хирург – академик А.Н.Коновалов). Костно-пластическая трепанация правой лобной области. Подход к хиазмально-селлярной области под базальными отделами лобной доли. При осмотре наружной поверхности хиазмы прилежащее к ней мозговое вещество выглядело измененным. Опухоль с гладкой капсулой, располагалась в задних отделах хиазмы (плотно срасталась с ней) и в области воронки III желудочка. Через конечную пластинку удалена часть опухоли, распространявшаяся в базальные отделы III желудочка. Ножка гипофиза сохранена. Артериальное давление (АД) во время операции колебалось от 140/105 до 90/60 мм рт.ст. Операция продолжалась около 6 часов.
Ночью после операции у больной наблюдалось эпизодическое рече-двигательное беспокойство. Была дезориентирована в месте и времени, некритична к своему состоянию. Однако, оставалась доступной общению. Нарастания очаговой неврологической симптоматики не выявлялось. АД 110/60 мм рт.ст., температура 37,3 гр., электролиты крови в пределах нормы.
Утром следующего (после операции) дня больная стала подозрительной, настороженной. Мучительно вглядывалась в лицо врача и, озираясь по сторонам, просила говорить потише, чтобы "никто не слышал", временами к чему-то прислушивалась. О своих переживаниях говорила сумбурно, отрывочно, содержания их не раскрывала. Произносила отдельные фразы: "ночью творилось невероятное…", "приходили...", "издевались…". При этом понимала и правильно отвечала на вопросы, была ориентирована в собственной личности и месте. Больную можно было отвлечь от тех переживаний расспросами о ее семье, детях и о начальных признаках заболевания. В течение первых послеоперационных суток постоянно просила пить, на фоне приема адиуретина диурез составил 4 л, натриемия 147-161 ммоль/л, тахикардия до 100 ударов в минуту. Контрольное КТ-исследование в первые сутки после операции (рис.2): супраселлярно - легкое уплотнение (возможно пропитывание крови), в III-ем и IV-ом желудочках - небольшое количество крови, в лобных областях - небольшое количество воздуха.
В последующие трое суток больная оставалась беспокойной, подозрительной, тревожной, эпизодически резко возбуждалась. Кричала подходящим к ней врачам: "Не подходите ко мне!", "Уходите!". Отказывалась от завтрака, заявляя, что "должна быть процедура", не раскрывая ее смысла. Из трех врачей, осматривавших ее, отвечала и обращалась только к одному из них. Требовала, чтобы другие отошли от нее. С оставшимся врачом общалась шепотом, крепко сжимала его руку. Иногда наклоняла голову врача ближе к себе, чтобы то, что она говорила, было слышно только этому врачу. Временами прекращала разговор, внимательно прислушивалась к многочисленным звукам реанимационного отделения (работающие аппараты, разговоры медицинского персонала), оценивая их как имеющие отношение только к ней. Иногда высказывала предположение, что ее хотят убить.
На вторые сутки оставалась избирательной в общении с окружающими. О своих переживаниях сообщала только одному врачу. В рассказах были отсутствовавшие вчера сведения о событиях, якобы происходивших прошедшей ночью: "видела красивую, спокойную картину какого-то праздника на берегу реки", "купающихся людей", "детей, играющих в мяч", "прекрасную природу". В процессе осмотра внезапно становилась настороженной, спонтанно сообщала, что она вместе с врачом, которого принимала за близкого друга, "спасала маленькую девочку от грузин", перепрятывала ее, строила баррикады, так как за ними "гнались", "их было много", "они хотели что-то сделать с нами". Со страхом в глазах хваталась за руку врача. Вскоре, уже несколько успокоившись, сообщала, что "ей делали чистку". На вопрос врача: "Где?", – глазами показывала на область внизу живота. Во время беседы беспрерывно отвлекалась на происходящее в большой реанимационной палате, воспринимая все события как имеющие к ней особое отношение.
В течение второго послеоперационного дня врача-женщину приняла за корреспондента, "пытающуюся узнать информацию", отказывалась отвечать на вопросы, демонстративно отворачивалась от нее. При объяснениях, что рядом с ней врач, заявляла: "я знаю кто она", "уже встречалась с этим человеком". При этом становилась настороженной, отвечала резко, порой со злобой. При наблюдении за больной в моменты, когда она была предоставлена себе (вне возбуждения), она постоянно следила взглядом за происходившими рядом событиями (процедуры с другими больными, перемещения медицинского персонала и т.п.), временами что-то еле слышно шептала, морщила лоб, отрывочно высказывала вслед медицинской сестре: "о-о, корреспонденты ходят", оставалась настороженной, подозрительной. В течение всего этого времени (со 2-х до 6-х суток после операции) наблюдались электролитные нарушения – колебания показателей натрия в крови 147-165 ммоль/л, эпизоды полиурии до 4 л, стабильная гемодинамика, субфебрилитет.
На фоне приема триседила (12 капель в сутки), азалептина (50 мг в сутки) на 6-е сутки после операции эпизоды двигательного беспокойства стали реже, была полностью ориентирована. На вопросы: "За вами кто-то гнался?", "Вы чего-то боялись?", "С вами что-то происходило?", отвечала вопросом: "Это когда меня преследовали?". Но отказывалась от пояснений, ограничившись фразой: "Я не хочу об этом говорить". По собственной инициативе ничего о себе не сообщала, говорила мало. На вопросы отвечала после небольших пауз. Еще оставалась напряженной, подозрительной, особенно при напоминании о пережитом, сохранялся избирательный негативизм по отношению к собеседнику, отсутствовала критика к своему состоянию. Сохранялись гипернатриемия до 154-165 ммоль/л, полиурия 3,4 л, субфебрильная температура.
На 8-е сутки после операции больная стала более спокойной, адекватной и упорядоченной в поведении. Общалась практически уже со всеми врачами, в том числе с тем, кого она принимала ранее за корреспондента. Мимика лица стала живее, соответствовала содержанию беседы. Отвечала быстро, без пауз. При расспросах о прежнем состоянии говорила, что это было "наверное во сне". Но не было у больной желания раскрывать те переживания, становилась напряженной, когда речь заходила о пережитом состоянии, к нему была недостаточно критична. Сохранялись эпизоды двигательного беспокойства, элементы тревоги, подозрительности, возникавшие теперь редко. Учитывая их пароксизмальный характер, к лечению был добавлен финлепсин (600 мг в сутки). Нормализовался уровень натрия в крови, но сохранялась полиурия (до 4 л в сутки), тахикардия, субфебрилитет.
На 14-е сутки больная более упорядочена и многообразна в своем поведении. Слушала музыку, общалась с больными по палате. В моменты бесед с врачом сохранялось адекватное поведение. Но спонтанные обращения были минимальны, так за время беседы больная не задала врачу ни одного вопроса по поводу своего состояния. При расспросах о пережитом уже спокойно сказала: "был как будто сон","он был тревожный, беспокойный, временами страшный", "я его просмотрела как видеофильм и положила на полку". Предполагала, что в реанимационное отделение "приходила целая группа журналистов, телевизионщиков". Вспоминала о том своем состоянии без всякой обеспокоенности. При расспросах о ее состоянии уже перечислила то, что беспокоило ее: "бывают периоды" повышенной жажды (иногда "длятся целый день", "язык все время сухой"), частое и обильное мочеиспускание. Оставалась мало общительной. Иногда становилась резкой в ответах, раздражительной. Вновь появились гипернатриемия до 148 ммоль/л, полиурия до 5 л.
На 15 сутки при обследовании выявлено: полное восстановление зрительных функций (visus=1,0), расширение полей зрения; при электро-энцефалографическом исследовании (ЭЭГ) – умеренные общемозговые изменения в виде замедления корковой ритмики с признаками раздражения срединных образований мозга, с преобладанием медленной активности тета- и дельта-диапозона в сочетании с эпилептиформными потенциалами в левой височно-лобно-центральной области, проявляющихся в виде пароксизмальных вспышек при функциональных нагрузках.
Послеоперационный период у описанной больной характеризовался развитием острого психотического состояния, проявившегося уже ночью после операции эпизодами рече-двигательного возбуждения с последующим появлением и нарастанием продуктивной симптоматики, быстрой сменой ее содержания. Больная помнила психотические переживания, возможно, была лишь частичная амнезия. В пережитом есть, в частности, онейроидоподобное, галлюцинаторно-бредовое состояния. В одном из вариантов последнего – ложные соматические ощущения, бред физического воздействия ("чистка").
Они постепенно ослабевают в течение последующих 4-х дней после операции. Поведение больной, ее отношение к врачам еще продолжает определяться содержанием пережитых психотических состояний (избирательность в общении с врачами). Периодическое усиление настороженности, подозрительности сочетаются с отвлекаемостью на естественные (для реанимационного отделения) шумы, воспринимаемые больной как имеющие к ней отношение в рамках развившегося психоза.
Регресс психотической симптоматики наиболее заметен с 8-х суток после операции. По истечении 2-х недель сама больная пережитое оценивает как "сон", хотя нельзя сказать, что у нее восстановилась полная критика к своему состоянию.
Таким образом, острый послеоперационный психоз имеет сложную структуру. Доминирующий синдром можно квалифицировать как галлюцинаторно-бредовой. Это наблюдение отличает раннее начало психоза (ночью после операции), затяжное течение (более 2-х недель), совпадение во времени усиления психотических переживаний и двигательного возбуждения с гипернатриемией и полиурией.
В возникновении описанного психоза можно предположить значение реакции мозга на хирургические действия в полости III желудочка и прилежащих областях. Можно допустить возможную связь основного компонента психотической симптоматики, сложной по структуре, с преходящим функциональным нарушением левой височно-лобно-центральной области, выявленным при ЭЭГ-исследовании.
Литература
| Главная страница |
|
|
|