Миопатии и миодистрофии

Врожденные структурные миопатии и дистрофии

Синдром "вялого ребенка"
Поза "лягушки" из-за выраженной мышечной гипотонии
Слабое сопротивление при пассивных движениях
"Разболтанность" суставов с увеличением объема движений
Снижение общей двигательной активности
Задержка моторного развития

Болезнь центрального стержня

Критерии диагноза

1. Дебют заболевания в неонатальном периоде
2. Миопатический симптомокомплекс
   Мышечная слабость
   Мышечная гипотония
   Мышечные гипотрофии
   Гипорефлексия
3. Костно-суставные деформации
   Кифосколиоз
   Дислокация бедер
   Сгибательные контрактуры пальцев
4. Задержка моторного развития
5. Непрогрессирующий или медленнопрогрессирующий характер течения
6. Наличие центральных стержней в биоптате скелетных мышц
7. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ (снижение амплитуды и длительности мышечного потенциала)

Болезнь множественных центральных стержней

Критерии диагноза

1. Дебют заболевания в неонатальном периоде
2. Миопатический симптомокомплекс
   Мышечная слабость
   Мышечная гипотония
   Мышечные гипотрофии
   Гипорефлексия
3. Костно-суставные деформации
   Кифосколиоз
   Дислокация бедер
   Сгибательные контрактуры пальцев
4. Кардиомиопатии
5. Наличие множественных центральных стержней в биоптате скелетных мышц
6. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ (снижение амплитуды и длительности мышечного потенциала)

Немалиновая миопатия

• Врожденная острая фатальная миопатия
• Врожденная относительно не прогрессирующая или медленно прогрессирующая миопатия
• Форма с дебютом во взрослом возрасте

Характеризуется снижением двигательной активности плода во внутриутробном периоде, выраженным симптомокомплексом "вялого ребенка", преимущественными изменениями в проксимальных группах мышц.
С рождения отмечается цианоз, затруднение при сосании, черепно-лицевая дизморфия и скелетные деформации. Часто присоединяются пневмонии. Течение заболевания быстропрогрессирующее.

Критерии диагноза

1. Дебют болезни при рождении или в период новорожденности
2. Черепно-лицевая дизморфия
3. Миопатический симптомокомплекс
4. Костные аномалии
5. При прогрессировании процесса присоединение бульбарных нарушений и дыхательных расстройств
6. Наличие немалиновых включений в биоптатах скелетных мышц
7. Быстропрогрессирующее течение
8. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ (снижение амплитуды и длительности мышечного потенциала)

Чаще манифестирует в дошкольном возрасте, на фоне задержки моторного развития.
Выраженные поражения мышц, иннервируемых черепными нервами.
Отмечается черепно-лицевая дизморфия и частые костные деформации.
При осмотре определяется преобладание мышечной слабости в проксимальных группах мышц, диффузные мышечные гипотрофии

Критерии диагноза

1. Врожденный характер заболевания
2. Черепно-лицевая дизморфия
3. Миопатический симптомокомплекс
4. Костные аномалии
5. Наличие немалиновых включений в биоптатах скелетных мышц
6. Непрогрессирующий или медленнопрогрессирующий характер течения
7. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ (снижение амплитуды и длительности мышечного потенциала)

Наиболее ранними признаками заболевания являются мышечные боли (особенно в ногах), медленно развивающаяся мышечная слабость ( в начале в проксимальных отделах конечностей, по мере прогрессирования отмечается тенденция к генерализации) и утомляемость при ходьбе.
Выраженная кардиомиопатия (характерная и для прочих форм немалиновой миопатии)

Критерии диагноза

1. Дебют во взрослом возрасте
2. Начало заболевания с мышечных болей, чаще в ногах
3. Миопатический симптомокомплекс
4. Кардиомиопатия
5. Медленно прогрессирующее течение
6. Наличие немалиновых включений в биоптатах скелетных мышц
7. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ (снижение амплитуды и длительности мышечного потенциала)

Центронуклеарная миопатия

Ген заболевания локализован в проксимальной части Xq28 хромосомы.
Проявления болезни начинаются с рождения, в большинстве случаев с респираторного дистресс-синдрома, генерализованной мышечной слабости и гипотонии. Часто отмечается выраженное угнетение спонтанной двигательной активности.
Иногда присутствует черепно-лицевая дизморфия, нарушение функции черепных нервов, кардиомиопатия и контрактуры тазобедренных и коленных суставов.
Заболевание характеризуется ранним летальным исходом на первом или втором году жизни.

Критерии диагноза

1. Мужской пол
2. Начало заболевания в периоде новорожденности
3. Нарушения дыхания в неонатальном периоде
4. Миопатический симптомокомплекс
5. Двусторонний птоз, ограничение движений глазных яблок
6. Прогрессирующее течение
7. Наличие центронуклеарных включений в биоптате скелетных мышц
8. При проведении ЭНМГ изменения могут отсутствовать

Заболевание с ранним дебютом
Проявление заболевания с неонатального возраста.
С первых дней жизни развивается респираторный дистресс-синдром, мышечная слабость и гипотония. Ребенок поперхивается, кричит слабо, определяется выраженная диффузная атрофия мышц конечностей (наиболее сильно поражаются сгибатели ног).
Отмечается черепно-лицевая дизморфия, выраженная мышечная слабость в мышцах лица, шеи, общая задержка моторного развития.
По мере роста формируются костно-суставные деформации, угасают сухожильные рефлексы, иногда имеет место судорожный синдром.
Болезнь может сопровождаться помутнением хрусталика и задержкой психического развития.
Течение заболевания прогрессирующее.

Заболевание с дебютом у взрослых
Поражение захватывает мышцы туловища, плечевого и тазового пояса.
Характерно общее снижение сухожильных рефлексов и мышечная гипертрофия преимущественно икроножных мышц.
Течение заболевания медленно прогресирующее.

Заболевание с атрофией мышечных волокон первого типа
Вариант течения заболевания сходен с клиникой центронуклеарной миопатии с ранним дебютом, однако отличается не увеличением числа волокон первого типа, а избирательной их атрофией.
Течение медленно прогрессирующее.

Критерии диагноза

С ранним дебютом

1. Начало заболевания в период новорожденности
2. Лицевые дизморфии
3. Миопатический симптомокомплекс
4. Преимущественная слабость мышц лица и шеи
5. Костно-суставные деформации
6. Наличие центронуклеарных включений в биоптате скелетных мышц
7. Прогрессирующее течение
8. При проведении ЭНМГ изменения могут отсутствовать

1. Дебют заболевания у взрослых
2. Миопатический симптомокомплекс
3. Гипертрофия икроножных мышц
4. Наличие центронуклеарных включений в биоптате скелетных мышц
5. Прогрессирующее течение
6. При проведении ЭНМГ изменения могут отсутствовать

Первые признаки заболевания появляются на первом году жизни или в раннем детстве.
По мере прогрессирования к симптомам мышечной гипотонии и слабости присоединяется офтальмоплегия, птоз и слабость лицевой мускулатуры. Отмечается преобладание изменений в проксимальных группах мышц.
Течение заболевания прогрессирующее.

Критерии диагноза

1. Различный возраст дебюта
2. Миопатический симптомокомплекс
3. Офтальмоплегия, птоз, слабость лицевой мускулатуры при развитии заболевания
4. Наличие центронуклеарных включений в биоптате скелетных мышц
5. Прогрессирующее течение
6. При проведении ЭНМГ изменения могут отсутствовать

Врожденная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон

Критерии диагноза

1. Неонатальный дебют заболевания
2. Выраженная лицевая дизморфия
3. Скелетные и костно-суставные деформации
4. Миопатический симптомокомплекс
5. Наличие диспропорции в соотношении типов мышечных волокон в биоптате скелетных мышц
6. Непрогрессирующее или медленно прогрессирующе течение заболевания

Врожденная миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец

Критерии диагноза

1. Неонатальный дебют
2. Миопатический симптомокомплекс
3. Костно-суставные деформации
4. Нарушения дыхания
5. Наличие в биоптате скелетных мышц включений в виде редуцированных телец
6. Быстропрогрессирующее течение

Миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев

Критерии диагноза

1. Врожденный характер заболевания
2. Миопатический симптомокомплекс
3. Скелетные деформации
4. Наличие включений по типу отпечатков пальцев в биоптате скелетных мышц
5. Непрогрессирующее течение заболевания

Саркотубулярная миопатия

Критерии диагноза

1. Неонатальный возраст дебюта
2. Миопатический симптомокомплекс
3. Атрофии мышц шеи, плечевого и тазового пояса
4. Наличие саркотубулярных включений в биоптатах скелетных мышц
5. Медленно прогрессирующее течение

Врожденная мышечная дистрофия первого типа

Критерии диагноза

1. Аутосомно-рецессивный тип наследования
2. Неонатальный возраст дебюта
3. Симптомокомплекс "вялого ребенка"
4. Множественные костно-суставные деформации
5. Прогрессирующее течение

Врожденная мышечная дистрофия второго типа (синдром Фукуямы)

Критерии диагноза

1. Аутосомно-рецессивный тип наследования
2. Дебют заболевания в первые месяцы жизни (обычно до 8 месяцев)
3. Симптомокомплекс "вялого ребенка"
4. Постепенное формирование контрактур в суставах
5. Умственная отсталость
6. Судорожный синдром
7. Наличие дизгенезий мозга при нейрорадиологическом обследовании
8. Повышение активности КФК сыворотки крови
9. Дистрофические изменения мышечных волокон и замещение мышечной ткани соединительной
10. Прогрессирующее течение

Прогрессирующие мышечные дистрофии

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

Заболевание проявляется обычно в возрасте от 2 до 5 лет.
Ранними признаками болезни являются двигательная неловкость, неустойсивость, частые спотыкания и падения при ходьбе, что обусловливает у таких детей выраженную двигательную пассивность, нежелание ходить из-за страха падения и быстро развивающейся утомляемости.При подъеме на лестницу дети часто останавливаются, отдыхают, держась за перила.Походка больных миодистрофией Дюшена приобретает "утиный" характер.
Одним из наиболее характерных симптомов данного заболевания является псевдогипертрофия различных групп мышц, наиболее часто поражаются икроножные мышцы, что проявляется высокой плотностью и увеличенными размкрами этих мышц даже в состоянии покоя.
Псевдогипертрофии развиваются уже к возрасту 5-6 лет и по мере дальнейшего прогрессирования болезни имеют тенденцию к уменьшению.
У некоторых больных развиваются ранние мышечнгые контрактуры и ретракция пяточных (ахилловых) сухожилий.
Мышечные атрофии первоначально локализуются в мышцах тазового пояса, с максимальной выраженностью в проксимальных отделах нижних конечностей. В дальнейшем распространяются в восходящем направлении на мышцы плечевого пояса, спины и проксимального отдела верхних конечностей.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание наличие выраженного поясничного лордоза, сколиоза, "крыловидных" лопаток, чрезвычайно узкой талии (осиная талия).
Подъем из горизонтального положения или из положения сидя вызывает у таких детей выраженные затруднения, дети прибегают к вспомогательным приемам при вставании (приемы Говерса) - "взбирание лесенкой, взбирание по самому себе".
При неврологическом осмотре обращает на себя внимание снижение и утрата коленных рефлексов при длительном сохранении ахилловых рефлексов. Позднее снижаются рефлексы с m.biceps et m.triceps.
В большинстве случаев миодистрофии Дюшена, интеллект у таких детей остается нормальным, однако описаны случаи с развитием умственной отсталости.

В соматическом статусе у больных с миодистрофией Дюшена выражена костная патология - в ранних стадиях заболевания типичными нарушениями являются сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформации грудной клетки по типу "килевидной" и "ладьевидной" груди, высокий свод стопы. По мере прогрессирования процесса развивается эквиноварусная деформация стоп и контрактуры крупных суставов.
Следующей важной проблемой у больных с миодистрофией Дюшена становятся поражения сердца. Первичной причиной данных нарушений является, по данным зарубежных исследований, детерминированный недостаток дистрофина в кардиомиоцитах.
Начальные проявления кардиальной патологии возникают у больных уже в раннем периоде и прогрессируют с годами. Иногда кардиальные симптомы у детей 3-5 лет могут преобладать в клинике заболевания, маскируя собой проявления патологии двигательного аппарата.
Наиболее частыми нарушениями со стороны сердца являются выраженная тахикардия, аритмии и развитие сердечной недостаточности.

На ЭКГ у больных с миодистрофией Дюшена выявляется
1. Глубокий зубец Q в отведениях 2, 3, aVF, V6.
2. Высокий зубец в отведении V6
Что свидетельствует о поражении миокарда в области задне-нижней и латеральной стенок левого желудочка.

У больных в развернутой стадии заболевания наиболее часто выявляется гипертрофическая кардиомиопатия (55%), дилятационная (25%), реже встречаются - пролапс митрального клапана, ДМПП, миксома левого желудочка.
Причиной смерти больных чаще всего является развитие дыхательной недостаточности вследствие респираторных и торакодиафрагмальных нарушений.
Течение заболевания обычно быстропрогрессирующее.
В возрасте 10-11 лет больные утрачивают способность самостоятельно ходить.
Летальный исход наступает в возрасте до 20-22 лет.

Критерии диагноза

1. Рецесивный, Х-сцепленный тип наследования
2. Начало заболевания в возрасте 2-5 лет
3. Слабость и атрофия мышц тазового, плечевого пояса, проксимальных отделов конечностей
4. Псевдогипертрофии преимущественно икроножных мышц
5. Кардиомиопатия
6. Выраженные костно-суставные изменения (сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформации стоп и грудной клетки, контрактуры крупных суставов)
7. Первично-мышечный характер изменений при ЭНМГ
8. Признаки первичной мышечной дистрофии в биоптатах скелетных мышц
9. Быстропрогрессирующее течение с глубокой инвалидизацией к 10-15 годам

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

Клиника миопатии Беккера имеет различные, довольно вариабельные клинические проявления.
У ряда больных доминирует клиника кардиомиопатии при отсутствии или малой степени вовлечения скелетных мышц, у других больных отмечается медленно прогрессирующее течение процесса с развитием мышечной слабости при способности к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию до 60 лет.

Первыми признаками заболевания является слабость и утомляемость при ходьбе и физических нагрузках, выраженные миалгии в ногах, симптомы крампи (у трети пациентов).
Постепенно нарастает затруднение при ходьбе и вставании с низкого стула, больные прибегают к использованию вспомогательных приемов (вставание "лесинкой" или "взбирание по самому себе").
Отмечаются изменения походки по типу утиной, атрофии мышц тазового пояса и бедер (верхние конечности долгое время не вовлекаются в процесс).
Облигатным признаком заболевания является наличие псевдогипертрофий различных (преимущественно икроножных) групп мышц.
На поздних стадиях заболевания присоединяются костно-суставные деформации.

У большинства пациентов с миодистрофией Беккера вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы является характерным признаком заболевания (развивается дилятяционная или гипертрофическая кардиомиопатия с преимущественной дилятацией желудочков и развитием сердечной недостаточности, отмечаются нарушения проводимости, желудочковые аритмии).
На ранних этапах выявляются изменения, характерные для поражения задненижней и латеральной стенок сердца (глубокий зубец Q в отведениях 2, 3, aVF, V6, высокий зубец R в отведении V1)
В редких случаях отмечаются нейро-эндокринные нарушения (гипогенитализм, атрофия яичек)
Интеллект обычно не страдает.

Лабораторные и инструментальные исследования
Анализ крови
Повышение активности КФК в сыворотке крови.
Анализ мочи
В некоторых случаях определяется миоглобинурия.
ЭНМГ
Первично-мышечный характер поражения.

Критерии диагноза

1. Рецессивный, Х-сцепленный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 10-20 лет
3. Слабость и атрофии мышц тазового пояса и бедер
4. Псевдогипертрофии икроножных мышц
5. Признаки первичной мышечной дистрофии в биоптате скелетных мышц
6. Частое вовлечение сердечно-сосудистой системы с развитием кардиомиопатий, нарушением ритма и проводимости
7. Первичнол-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ обследования
8. Медленно прогрессирующее течение

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса

Заболевание манифестирует в возрасте 4-15 лет.
Первыми проявлениями болезни являются ретракции ахилловых сухожилий (больные вынуждены ходить, опираясь на пальцы и наружные края стоп). В дальнейшем развиваются контрактуры локтевых суставов, люмбальный лордоз и атрофии мышц тазового пояса и бедер.
Позже вовлекаются мышцы плечевого пояса.
У большой части больных в патологический процесс вовлекается сердце с развитием кардиомиопатий, нарушений проводимости и ритма.
ЭКГ изменения свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка, часто регистрируется синусовая брадикардия, мерцание или трепетание предсердий, желудочковые тахиаритмии и атриовентрикулярные блокады.
Прогноз заболевания определяется степенью вовлечения в процесс сердечной мышцы.

Критерии диагноза

1. Рецессивный, сцепленный с Х хромосомой тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 4-15 лет
3. Наличие сгибательных контрактур в локтевых суставах, ретракции пяточных сухожилий, тугоподвижности шейного отдела позвоночника
4. Локализация мышечных атрофий преимущественно в трехглавой и двуглавой мышцах плеча, мышцах тазового пояса, бедер и перонеальной группы
5. Нарушения деятельности сердца
6. Медленно прогрессирующее течение

Конечностно-поясные формы мышечных дистрофий

1. Рецессивный, сцепленный с Х хромосомой тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 20-60 лет
3. Мышечная слабость и атрофии мышц тазового пояса, бедер. По мере прогрессирования вовлечение мышц плечевого пояса, лопаток и верхних конечностей
4. Признаки мышечной дистрофии и денервационные изменения при биопсии скелетных мышц
5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
6. Медленно прогрессирующее течение

1. Аутосомно-рецессивный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 3-14 лет
3. Слабость и атрофии мышц плечевого пояса, лопаток и проксимальных отделов верхних конечностей
4. Дегенеративные изменения мышечных волокон в биоптатах скелетных мышц
5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
6. Прогрессирующее течение

1. Аутосомно-доминантный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 20-40 лет
3. Мышечная слабость и атрофии проксимальных отделов конечностей
4. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
5. Медленно прогрессирующее течение заболевания

Дебют заболевания в детском возрасте, семейный характер болезни с преимущественным поражением мышц лица.
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Ген заболевания картирован в локусе 4qter35.

Возраст заболевания довольно вариабелен, обычно начало заболевания происходит в возрасте 15-25 лет.
Первыми признаками болезни являются слабость и атрофии мышц лица (лишь мимической мускулатуры, при интактных жевательных, височных, глоточных и глазодвигательных мышцах) и плечевого пояса (крыловидные лопатки, горизонтальное расположение ключиц, уплощение передней стенки грудной клетки и ограничение объема движений верхних конечностей).
Внешний вид больного довольно типичен. Выпяченные вперед губы, сглаженные складки лица, часто выражен лагофтальм, больные не могут свистеть и пить через соломинку.
Одновременно развивается слабость передних мышц голени.
Для данной формы характерно наличие псевдогипертрофий различной степени выраженности, отмечаются костно-суставные деформации.

В структуре заболевания выделяют инфантильную форму лицелопаточнобедренной мышечной дистрофии, развивающуюся в возрасте 3-6 лет с быстрым прогрессированием и обездвиженностью к 15-20 годам жизни.
Течение заболевания медленно прогрессирующее.
Миодистрофический процесс распространяется по нисходящему типу образуя соответствующие варианты течения заболевания.

Критерии диагноза

1. Аутосомно-доминантный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 15-25 лет
3. Слабость и атрофии мышц лица, плечевого пояса и передней группы мышц голени
4. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
5. Медленно прогрессирующее течение

Дистальные миопатии

1. Аутосомно-рецессивный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 10-20 лет
3. Слабость и атрофии передней группы мышц голеней
4. Незначительное повышение активности КФК сыворотки крови
5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
6. Прогрессирующее течение

1. Аутосомно-рецессивный тип наследования
2. Дебют в возрасте 10-20 лет
3. Слабость и атрофии задней группы мышц голеней
4. Выраженное повышение активности КФК сыворотки крови
5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
6. Прогрессирующее течение

1. Аутосомно-доминантный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 40-60 лет
3. Слабость и атрофии преимущественно мышц кистей и стоп
4. Незначительное повышение активности КФК сыворотки крови
5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
6. Медленно прогрессирующее течение

1. Аутосомно-доминантный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 20-40 лет
3. Слабость и атрофии мышц стоп с присоединением в поздних стадиях атрофий мышц кистей и голеней
4. Незначительное повышение активности КФК сыворотки крови
5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ
6. Медленно прогрессирующее течение

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, с высокой степенью пенетрантности мутантного гена. Ген заболевания располагается в локусе 19q13.2.
Признаки заболевания возникают в возрасте 16-20 лет и характеризуются клиникой миотонического синдрома, миопатического синдрома и внемышечных нарушений с частым нарушением сердечно-сосудистой системы, нейро-эндокринной патологией, костно-суставными деформациями и расстройствами зрительного анализатора.

Миотонические симптомы
Симптомы активной миотонии
Миотонические спазмы, главным образом в жевательных мышцах и сгибателях пальцев, появляются при начале движения (при попытке сжать руку в кулак, пойти, открыть рот).
В поздних стадиях заболевания из-за прогрессирования мышечных атрофий выраженность активной миотонии снижается.
Симптомы механической миотонии
Длительные сокращения мышечных пучков в ответ на механический удар молоточком по мышце (симптом "ролика" или "валика").
При проведении ЭНМГ обследования определяется миотоническая реакция

В структуре заболевания выделяют врожденную форму миотонической дистрофии, характеризующуюся выраженным снижением двигательной активности ребенка, снижением мышечного тонуса и миотоническими спазмами при сосании, глотании.
Наиболее частым исходом заболевания является внезапная смерть.

Критерии диагноза

1. Аутосомно-доминантный тип наследования
2. Дебют заболевания в возрасте 16-20 лет
3. Сочетание миопатического и миотонического сондромов
4. Полисистемность нарушений
5. При проведении ЭНМГ обследования отмечается снижение скорости проведения импульса по эфферентным волокнам периферических нервов, уменьшение числа функционирующих двигательных единиц, миотоническая реакция
6. Поражения сердечно-сосудистой системы
7. Прогрессирующее течение