Медицинская газета № 10 2002

ВИЧ: почему мы терпим поражение
Эпидемия среди наркоманов приняла необратимый характер

Вспомните, сколько писали и говорили о СПИДе 15-20 лет назад, когда в нашей стране было не более десятка больных. Сегодня у нас сотни тысяч ВИЧ-инфицированных, но об эпидемии если и вспоминают, то в большинстве случаев по какому-либо поводу, например в Международный день борьбы со СПИДом. Как показывают данные социологических опросов, среди двух десятков опасностей, которые, по мнению жителей России, им угрожают, СПИД не фигурирует. Похоже, наступил "эффект пастушка", который так часто кричал: "волки", что люди не прибежали к нему на помощь, когда хищники действительно напали на стадо.

Наш собеседник - руководитель Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом академик РАМН Вадим ПОКРОВСКИЙ настроен пессимистически на ближайшую перспективу: развитие эпидемии среди наркоманов остановить не удастся. Но еще не поздно предотвратить распространение гетеросексуальным путем передачи инфекции. Правда, времени на это остается все меньше.

- Вадим Валентинович, известно, что в настоящее время в России зарегистрировано 175 тыс. ВИЧ-инфицированных, причем за 2001 г. их число возросло более чем вдвое. Но каково, по вашим оценкам, их реальная численность и в каких регионах складывается наиболее тревожная ситуация?

- Мы регистрируем не более 20% ВИЧ-инфицированных. То есть всего их в России, по нашим оценкам, около 1 млн. Среди молодежи заражен ВИЧ-инфекцией каждый 50-й, среди мужчин от 15 до 30 лет - каждый 30-й. Заболеваемость в среде наркоманов развивается очень быстрыми темпами, и мы ожидаем, что она в их популяции по России в целом вскоре уравняется. Первая вспышка ВИЧ-инфекции среди наркоманов была зарегистрирована в 1995 г. в Калининградской области, потом пошло по нарастающей: 1996 г. - Краснодарский край и Ростовская область, 1998-1999 гг. - Тверь и Нижний Новгород, 2000 г. - Иркутск, Москва и Московская область, 2001 г. - С.-Петербург, Самара и Екатеринбург. Но если учитывать не абсолютную пораженность ВИЧ, а соотносить ее с численностью населения, то здесь на 1-м месте окажется Ханты-Мансийский автономный округ, где зарегистрировано 5,9 тыс. ВИЧ-инфицированных (для сравнения: в Москве их около 14 тыс.). На численность ВИЧ-инфицированных влияют социальные факторы - уровень жизни (а значит, доступность наркотиков) и возрастной состав населения.

Во всех регионах страны наркоманы в ближайшие два года будут по-прежнему доминировать среди зараженных, давая более 90% всех случаев ВИЧ-инфекции. Уже сейчас число инфицированных наркоманов превышает 5%, и мы говорим о концентрированной эпидемии в этой группе. На определенном этапе заболеваемость среди них стабилизируется, охватив 25-50% потребителей внутривенных наркотиков, и, возможно, будет даже временное уменьшение количества новых случаев. Но средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных после заражения - 12 лет (если не будут применяться современные методы лечения), и, естественно, за эти годы у них будут многочисленные половые партнеры.

- Существует ли тенденция к увеличению числа случаев передачи инфекции гетеросексуальным путем?

- Приведу пример Калининградской области, где раньше других регионов началась эпидемия. Семь лет назад, когда там впервые зарегистрировали вспышку среди наркоманов, лишь 1,2% случаев ВИЧ-инфекции были связаны с гетеросексуальной передачей, а в 2001 г. - уже 11%. Такую же ситуацию можно прогнозировать через несколько лет и в целом по стране. Сейчас относительный рост гетеросексуального пути передачи пока небольшой - 3,4% в 2000 г. и 4,2% - в 2001 г., однако если мы посмотрим абсолютные цифры, то они составят 1312 и 4879 человек, соответственно.

В настоящее время от СПИДа в России умерли около 1900 человек, но к 2010-2012 году число умерших сравняется с нынешним числом ВИЧ-инфицированных. После постановки диагноза "СПИД" счет идет на месяцы. Достаточно сказать, что живых больных с таким диагнозом в России всего 584 человека. Естественно, эта цифра может успокоить только непосвященных людей.

- Как быть с миллионом ВИЧ-инфицированных? Ведь затраты на их лечение современными препаратами дороже, чем весь бюджет российского здравоохранения. К тому же пока не видно перспективы получения в обозримом будущем препарата, который мог бы радикально излечить человека от ВИЧ, извлечь его из генома клетки.

- Действительно, современные методы терапии, которые включают комбинированное лечение из 3-4 препаратов, позволяют сохранять его в "дремлющем" виде. В настоящее время используются ингибиторы транскриптазы и протеазы ВИЧ. В России зарегистрировано 12 препаратов этих групп, из них только 2 - отечественного производства (тимазид и фосфозид). Постоянный прием этих препаратов может затормозить наступление СПИДа, переводя ВИЧ-инфекцию в разряд хронических контролируемых заболеваний типа сахарного диабета.

Для нас основным камнем преткновения является, конечно, высокая стоимость лечения. Курс современной противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных стоит порядка 10 тыс. долл. в год. На федеральную программу по борьбе с ВИЧ/СПИД в 2001 г. было выделено 115 млн руб., в 2002 планируется выделить 165 млн руб., в эту программу включаются как лечение, так и профилактика и диагностика. Но даже если допустить, что все деньги пойдут на лечение, то нетрудно подсчитать, что на эту сумму в течение года мы сможем пролечить 550 человек из 175 тыс. зарегистрированных ВИЧ-инфицированных.

В этих условиях регионы вынуждены привлекать средства местных бюджетов, особенно в этом плане продвинута Москва, которая оплачивает противовирусную терапию всем больным, которые в ней нуждаются. Один отечественный препарат предоставляется за счет федерального бюджета, 2-3 - покупает город. По этому же пути идут и некоторые другие субъекты Федерации. Но это не выход, потому что цены на препараты высоки, а число больных увеличивается с каждым годом. Очень важно добиться снижения цен, поскольку себестоимость лекарств в несколько раз ниже цены, по которой их продают фармацевтические фирмы. Они аргументируют это тем, что значительную часть прибыли вкладывают в разработку новых препаратов, которые наверняка окажутся еще более дорогими.

Интересен опыт Бразилии, которая заявила, что готова обеспечить лечением всех ВИЧ-инфицированных, но только при условии снижения цен на препараты. И некоторые фирмы идут на снижение цен, иногда даже 5-кратное, поскольку в этом случае у них резко увеличивается оборот. Так, цены на свои препараты в России резко снизила в этом году компания "Merck Sharp & Dohme". Есть и другой выход - производство препаратов в России, по этому пути идет компания "Bristol Myers Sguibb", которая планирует организовать выпуск своих препаратов сначала из субстанции, а потом перейти на полный цикл.

Но даже при самой благоприятной ситуации с ценами на препараты общая стоимость лечения при сохранении нынешней эпидситуации будет расти, к тому же будут появляться все более совершенные, а значит, дорогие лекарства. Поэтому приоритет следует отдать профилактическим мерам, на них необходимо направить не менее половины выделяемых на борьбу со СПИДом средств.

- Если для медиков всего каких-то пять лет назад ВИЧ-инфекция была абстракцией, то сегодня трудно найти врача, который бы с ней ни разу не сталкивался...

- Ко мне чуть ли не каждый день обращаются за помощью коллеги, у которых инфицированы родственники. Врачи уже видят, что эпидемия развивается, а значительная часть населения продолжает пребывать в состоянии благодушия. Почему-то никто не ассоциирует риск заражения с собой. То есть информация должна носить не общий характер, а быть направленной на создание мотивации, как избежать заражения. Пока это не удалось. Более того, в желтой прессе идет волна публикаций о том, что СПИДа нет - его, дескать, придумали врачи и ученые, чтобы заполучить побольше денег. Пусть это бред, но, как показывает практика, население нашей страны к бреду весьма восприимчиво.

- Какими должны быть меры профилактики среди врачей? На одном из заседаний президиума РАМН выяснилось, что даже наши академики - директора крупнейших хирургических центров не имеют о них представления.

- Ничего особенного здесь предложить нельзя. Необходимо строго соблюдать те же самые стандартные меры профилактики, которые применяются в обычных случаях. Некоторые хирурги требуют кольчужных перчаток, но ведь оперировать в них невозможно, удается сделать в лучшем случае сагиттальный разрез. Конечно, есть сверхпрочные материалы, наша космическая промышленность в свое время предлагала перчатки из них, но в связи с экономическим кризисом эта идея осталась нереализованной.

Наиболее опасны не порезы, поскольку при этом происходит вымывание вируса кровью, а уколы, но и при них риск инфицирования ВИЧ не выше 0,5%. Эту цифру можно еще на порядок снизить, если в течение 34 часов после укола начать принимать противовирусные препараты. Резервы их создаются во всех крупных больницах и региональных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом.

Основной метод профилактики некоторые руководители клиник видят в том, чтобы не пускать ВИЧ-инфицированных в свои клиники. Но сейчас, при нынешней численности больных, это делать все труднее. Хирургическая помощь им должна оказываться в обычных больницах, как это практикуется во всем мире, а не в каких-то специализированных учреждениях. Не надо забывать о том, что в 80% случаях люди не знают, что они ВИЧ-инфицированы. И в случае экстренней госпитализации нередко результаты анализа приходят через несколько дней, когда операция уже проведена. А если врач получает ответ, что больной инфицирован, руки начинают дрожать и количество травм увеличивается.

Имеет ли право врач отказаться от лечения ВИЧ-инфицированного? На этот вопрос я всегда даю однозначный ответ - нет, не имеет. Хотя случаи отказов существуют, существуют и случаи наказания врачей за это в административном порядке. Можно, конечно, придумать какой-либо другой предлог отказаться от хирургического лечения. Например, при злокачественном новообразовании хирург может направить ВИЧ-инфицированного к радиологу под предлогом, что все равно больного не спасешь, и, дескать, незачем себя подвергать риску. На самом деле такие пациенты могут при адекватном лечении жить долго, и хирургическая операция гораздо эффективнее, чем лучевая терапия, которая ослабляет иммунитет до такой степени, что никакие противовирусные препараты уже не помогают.

- Как предотвратить заражение ВИЧ-инфекцией при переливании крови?

- Один из способов - проводить карантинизацию донорской крови, то есть сохранять ее в течение нескольких месяцев, а потом обследовать повторно донора, поскольку на ранней стадии выявить ВИЧ-инфекцию современными методами диагностики невозможно (так называемое серо-негативное окно). Но карантинизация требует специального оборудования, и, если говорить объективно, риск заражения ВИЧ-инфекцией при переливании крови даже при несовершенных технологиях в трансфузиологии минимален. С 1987 по 2001 год было сделано порядка 100 млн переливаний крови, и зарегистрировано всего 25 случаев заражения ВИЧ этим путем, из них половина связана с серо-негативным окном, а половина - с халатностью медперсонала.

- Были ли случаи заражения медиков ВИЧ-инфекций, связанные с их профессиональной деятельностью?

- В настоящее время обсуждается такой случай - у медсестры из Оренбурга была задокументированная актом травма, а через 6 месяцев у пациента, которому она оказывала помощь, обнаружили антитела к ВИЧ. Случай не совсем простой, так как достоверно утверждать, что пациент уже был инфицирован ВИЧ, нельзя. Более того, анализ на антитела к ВИЧ, сделанный в это время, был отрицательным. В то же время пациент принадлежит к группе риска, уже был заражен вирусом гепатита, весьма вероятно, что в момент травмы он уже был заражен ВИЧ, но антител к ВИЧ у него еще не было. Кстати сказать, именно в начальный период, когда вируса в крови много, а антител нет, вероятность заражения особенно высока (и об этом, кстати, следует помнить любителям обследований пациентов). Думаю, что эта ситуация решится в пользу медсестры, и она станет первым медиком в России, официально признанным инфицированной ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей и получит полагающиеся в этом случае льготы и компенсации.

- Могут ли ВИЧ-инфицированные врачи продолжать работать в медицине?

- Ограничений в работе для ВИЧ-инфицированных в нашей стране не существует. На мой взгляд, желание ВИЧ-инфицированных врачей остаться в медицине должно приветствоваться.

- Но ведь пациент, обращаясь к стоматологу или хирургу, имеет право знать, что врач ВИЧ-инфицирован.

- Это вопрос, который остается открытым. В США, например, врачи не обязаны проверяться на ВИЧ. На мой взгляд, пациенту не обязательно знать, что инфицирован его врач, а врачу, соответственно, что инфицирован его пациент. Медицинским работникам необходимо соблюдать стандарты мер предосторожности, не более того.

А вообще, врачи должны готовиться к тому, что им придется все чаще иметь дело с ВИЧ-инфекцией как с самым банальным заболеванием. Уже сегодня цифры ее распространения сравнимы с другими часто встречающимися инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

- Как вы оцениваете перспективу создания вакцины против ВИЧ-инфекции?

- В настоящее время разработка такой вакцины активно идет, но она появится не раньше, чем через 10 лет. К тому же не стоит обольщаться по поводу того, что она решит проблему. Например, созданы вакцины от гепатита В, но на ситуацию с заболеваемостью в России это пока практически не повлияло. Главная причина понятна - высокая стоимость вакцин. По прогнозам некоторых экспертов, иммунизация одного человека от ВИЧ-инфекции будет стоить до 500 долл., и в наших условиях о вакцинации всего населения мечтать не приходится. Гораздо дешевле обучить людей безопасному половому поведению, которое бы снижало риск заражения. Сегодня на это нам необходимо единовременно 75 млн долл., и если этих денег найти не удастся, то лечение в будущем обойдется на несколько порядков дороже.

Пока, к сожалению, мы терпим поражение на всех фронтах борьбы со СПИДом, и реализуется наихудший сценарий. Единственное, чего удалось избежать, так это высоких показателей внутрибольничного заражения, но это исключительно заслуга медиков. Понятно, что им одним справиться с этой инфекцией не по силам. Давайте посмотрим на прекрасный пример стран, которые сумели добиться снижения новых случаев ВИЧ-инфекции благодаря профилактическим мерам. Среди них не только скандинавские страны, Германия, Великобритания, Канада, Австралия, но и Таиланд, Уганда. Успех в этом деле зависит от общего уровня образованности населения, доступности средств массовой информации. По этим показателям Россия находится среди ведущих стран мира, поэтому от профилактических мер можно ожидать хороших результатов. Но они возможны только при наличии политической воли руководителей страны и государственного подхода в борьбе со СПИДом.

Беседу вел Федор СМИРНОВ.