|
Согласно другим данным, созревание гипофиза и гонад не имеет отношения к инициации пубертата, а в основе нейроэн-докринного запуска его лежит увеличение частоты и амплитуды импульсной секреции люлиберина с последующим изменением характера секреции гонадотропинов, преимущественно ЛГ. Первым проявлением этого процесса является увеличение секреции ЛГ в период сна. Это увеличение можно зафиксировать еще до каких-либо внешних проявлений пубертата. Затем увеличиваются частота и амплитуда выброса ЛГ в дневное время. К этому периоду секреторная способность гипофиза возрастает, что отражается на характере ответа ЛГ на экзогенно вводимый люлиберин.
У девочек в середине или конце пубертатного периода, с началом овуляторных циклов, развивается механизм положительной обратной связи, благодаря которому повышение уровня эстрогена в середине цикла вызывает отчетливое увеличение, а не уменьшение секреции ЛГ. До середины подросткового периода способность эстрогена высвобождать ЛГ не проявляется.
В процессе полового созревания определенную роль играют также андрогены коры надпочечников (adrenarche). Уровни в крови дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) начинают повышаться еще до появления самых ранних физикальных признаков, раньше увеличения концентрации гонадотропинов, тестостерона или эстрадиола (примерно в возрасте 6 лет), у девочек быстрее, чем у мальчиков.
Время начала пубертата варьирует и больше коррелирует с костным возрастом, чем с хронологическим, а также определяется наследственными и средовыми факторами. Так, у занимающихся балетом, гимнастикой, плаванием, бегом и другими видами спорта девочек, у которых с раннего возраста сочетаются небольшая масса тела и высокая физическая активность, наступление пубертата и (или) появление менструаций нередко значительно задерживаются. Это подтверждает положение о возможной связи между массой и составом тела, физическими нагрузками, с одной стороны, и половым созреванием - с другой.
У девочек в пубертатном периоде происходит перестройка организма, обусловленная главным образом эстрогенпродуци-рующей деятельностью яичников. Под постепенно усиливающимся влиянием гонадотропных гормонов ускоряется рост фолликулов. Растущие фолликулы, разной степени зрелости, секретируют все большее количество эстрогенов. Под их влиянием изменяется архитектоника тела, развиваются молочные железы, увеличиваются наружные и внутренние гениталии, изменяется структура эндометрия, слизистой оболочки влагалища. Рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, наличие угрей и запах тела зависят от андрогенов.
Начало физиологического пубертата имеет довольно широкие возрастные пределы. У 95% здоровых девочек вторичные половые признаки начинают появляться с 8,5-13 лет, у 95% здоровых мальчиков - в возрасте 9,5-13,5 лет. Начальным проявлением полового созревания у 85% девочек является рост грудных желез (телархе), у 15% начинают расти волосы на лобке. Первая менструация (менархе) обычно происходит спустя 18-24 мес после начала роста грудных желез (средний возраст - 12,8 лет, колебания от 10 до 16 лет). В первые 1-2 года после менархе циклы могут быть ановуляторными. Интенсивный рост тела у девочек (ростовой скачок около 25 см), в противоположность мальчикам, начинается рано, параллельно с увеличением молочных желез, и заканчивается с наступлением менархе.
Половое развитие у мальчиков происходит постепенно и начинается с исчезновения подкожного жира в мошонке, появления ее пигментации и многочисленных мелких складок. Яички увеличиваются и опускаются на дно мошонки, начинается рост полового члена.- Оволосение лобка вначале имеет женский тип, а с 16-17 лет переходит к мужскому. Появляются волосы в аксиллярных областях, пушок на верхней губе, щеках и подбородке постепенно заменяется стержневыми волосами. Изменяются размеры предстательной железы, начинает расти ткань молочной железы, соски приобретают коническую форму (юношеская гинекомастия), становятся больше, пигментируются околососковые кружки; спонтанная регрессия пубертатной гинекомастии наступает в течение нескольких месяцев, и лишь в редких случаях нагрубание сохраняется более 2 лет. Увеличивается гортань, происходит мутация голоса, часто появляются угри. Параллельно усиливаются процессы сперматогенеза, хотя полноценная репродуктивная функция формируется значительно позже - к 16-17 годам. Ростовой скачок (около 28 см) начинается в середине пубертатного периода и завершается в его конечной стадии.
Половое созревание определяется при обследовании и описывается по шкале, разработанной Джоном Таннером в 1969 г. Стадии Таннера и оценка полового развития приведены в табл. 85-90. Выделяются пять стадий полового созревания: I соответствует препубертатному периоду, а V - состоянию, как у взрослого человека.
| Стадия | Признаки | Средний возраст появления признака (97-я - 3-я процентипи)*, годы |
| Мальчики Яички 1 11 III | Объем яичек < 4 мл, длиннаяось < 2,5 см Увеличение яичек (объем 4 мл,длинная ось не менее 2,5 см) Объем яичек 12 мл (длинная ось 3,6 см) | 11,5(9,5-13,5) 14(11,5-16,5) |
| Лобковое оволосение 1 II IV | Отсутствует Редкие, слабо пигментированные волосы у основания полового члена Оволосение распространяетсяна лобок; волосы темнеют, грубеют, вьются Оволосение по взрослому типу,но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер | 12(9,0-14,0) 13,1 (11,2-15,0) 13,9(12,0-15,8) |
| Половой член 1 II IV | Препубертатный Начало увеличения половогочлена Увеличение длины и диаметра Дальнейшее увеличение длиныи диаметра | 11,5(9,2-13,7) 12,4(10,1-14,6) 13,2(11,2-15,3) |
| Пубертатное ускорение ростаНормальное пс ловое развити Раннее полово развитие (-2а Позднее полов развитие (+2ст | е е ) ое ) | 13,5(11,7-15,3) 9,5(7,1-11, 9) см/год 10,3(7,9- 12,5) см/год 8,5(6,3-10,7) см/год |
| Девочки Молочные железы 1 II III IV | Препубертатные Соски пальпируются; ареолы увеличиваются Нагрубание молочных желез;ареолы продолжают увеличиваться Ареолы и соски образуют вторичный бугорок над поверхностью железы | 10,9 (8,9-12,9) 11,9(9,9-13,9)12,9(10,5-15,3) |
| IV | Оволосение по взрослому типу но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер | 12,6 (10,4-14,8) |
| Менархе | 12,7(10,8-14,5) | |
| Пубертатное ускорение роста | 11,5(9,7-13,3) | |
| Нормальное по ловое развити | а | 8,3(6,1- 10,4) см/год |
| Раннее полово развитие (-2а) | г | 9(7,0- 11,0) см/год |
| Позднее полов развитие (+2о) | эе | 7,5 (5,4-9,6) см/год |
| Стадия | Развитие грудных желез,признаки (Ма) | Подмышечное оволосение (А) | Рост волос на лобке, признаки(Р) |
| I | Препубертатное, увеличениетолько соска | Отсутствует | Препубертатное, отсутствиеволос |
| II | Железа и сосок приподнятынад поверхностью в виде небольшого бугорка, увеличивается диаметр околососковойзоны | Единичные прямые волосыв подмышечных впадинах | Редкие волосы, длинные,прямые или слегка вьющиеся, в основном на половых губах |
| III | Железа и околососковая зонаувеличены, но четко не кон-турируются | Вьющиеся волосы в подмышечныхвпадинах | Более темные и грубые волосы,распространяющиеся по лобку |
| IV | Околососковая зона и сосокформируют вторичный бугорок | -- | Густые, взрослого типа волосы,не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер |
| V | Взрослые контуры груднойжелезы с выступанием только соска | - II- | Волосы взрослого типа ввиде феминного треугольника, распространяются на медиальную поверхностьбедер |
| Стадия | Возраст (годы) | Грудные железы (Ма) | Оволо Лобковое (Р) | сение Подмышечное (А) | Менархе (Me) |
| la | До 9 | Ма, | Р, | А, | Нет |
| Б | 9-10 | Ма^ | Р, | А, | Нет |
| II | 10-11 | М^ | Р2 | А, | Нет |
| III | 12-13 | Маз | РЗ | А2 | Менархе |
| IV | 14-15 | Ма„ | Р" | АЗ | Овуляция |
| V | 15-17 | Ма5 | Р5 | А3 | - |
| Стадия | Объем матки (мл) | Объем яичника (мл) |
| I | 0,5-1,5 | 0,2-0,9 |
| II | 1,5-3,0 | 0,9-1,5 |
| III | 3,0-10,0 | 1,5-2,5 |
| IV | 10,0-30,0 | 2,5-3,0 |
| V | 30,0-80,0 | 3,0-10,0 |
| Стадия | Развитие половых органов,признаки (G) | Подмышечное оволосение (А) | Рост волос на лобке, признаки(Р) |
| I | Препубертатная длина яичек,менее 2,5 см | Отсутствует | Отсутствует |
| II | Яичко более 2,5 см в длину.Увеличение мошонки, исчезновение розовой окраски. Небольшое увеличениеполового члена | Единичные прямые волосыв подмышечных впадинах | Редкие, слегка пигментированныеи вьющиеся волосы в основном у корня полового члена |
| III | Рост полового члена в длину и ширину, дальнейшее увеличение яичек | Вьющиеся волосы в подмышечных впадинах | - Более толстые и вьющиесяволосы, распространяющиеся на лобок |
| IV | Дальнейшее увеличение полового члена, яички большие, пигментация мошонки | -"- | Взрослый тип оволосения, не распространяющийся на медиальную поверхность бедер |
| V | Половые органы взрослогопо размеру и форме | -"- | Оволосение взрослого типа, распространяющееся на медиальную поверхность бедер и живот |
| Стадия | Возраст (годы) | Степень развития половыхорганов | Средние размеры Яичек | Средние размеры Полового члена | Степень оволосения Лобковое (Р) | Степень оволосения Аксиллярное (А) |
| la | 7-10 | G1 | 2,0-1,5 | 3,5-4,5-1,5 | Р1 | А1 |
| Iб | 11-13 | G2 | 2,5-2,0 | 4-4,5-1,5 | Р1 | А1 |
| II | 12-14 | G2, гинекомастия | 3,0-2,5 | 4-5-2 | Р2 | А1 |
| III | 13-15 | G3, гинекомастия | 3,5-3,0 | 5-7-2,5 | РЗ | А2 |
| IV | 14-16 | G4 | 4,0-3,5 | 6-9-3,5 | Р4 | А3 |
| V | 16-18 | G5 | 4,5-4,0 | 6-12-3,5- 5,5 | Р5 | АЗ |
В дополнение к объективному обследованию методами оценки стадии полового созревания являются определение костного возраста, скорости и типа роста и специальные эндокринологические обследования.
| Кости и центры окостенения | Возраст мальчиков | Возраст девочек |
| Головка плечевой кости | 3 нед | 3 нед |
| Кости пясти: головчатая кость крючковидная кость ostriquetrum os lunatum os trapesium os trapesoideumos scaphoideum os pisiform | 2 мес 3 мес 2 года 6 мес 3-//- 6-//-5-11-6-//-5-11- 9-/I-5-11- 6-//-11 лет | 2 мес 2 мес 1 год 9 мес2 года 1 0 мес 3-//- 6 -II-3-//- 7-11-Л-Н- 3-//-1 0 лет 6 мес |
| Кости запястья: " эпифизII -//- 1 1 1 -//- IV -//- V -//- I | 1 год 6 мес 1-//- 8-//-1-//-11-//-2 года 2 мес 2-11- 6-1/- | 1 год 1 год 1 мес 1-//-3-1/-1 -//- 4-11-\-ll- 6-1/- |
| Фаланги пальцев (эпифизы):проксимальная фаланга III пальца -//- -//- II -II--II- -II- IV -II-дистальнаяфаланга I -У/проксимальная фаланга V -II-средняя фаланга III -II--II--ц- |V -II--II- -II- II -II-дистальная фаланга III -II--II- -II- IV -II-проксимальная фаланга I -II- дистальная фаланга V -II--II- -II- II -У/средняя фаланга V -II-сесамовидная кость | 1 год 4 мес 1-//- 4 -II-1-//- 5 -II-1-//- 7-11-1-//- 9 -II-2 года 2-11-2 года 2 мес 2-11- 4-11-2-11-4-11-2-11- 8 -II-3-//- 1 -II-3-//- 1-//-3-//- 3 -II-12 лет 6 мес | 10 мес 11 -//- . 1 год 1-//- 1 год 2 мес 1-//- 3-//-1-//-3-//-1-//- 4-//-1-//- 6-//-1 -//-6-1/-1-//- 8-//-1-//- 11 -II-1-//- 11-//-1-//-10-//-10лет1 мес |
| Область бедра и коленного сустава: дистальный эпифиз бедра проксимальный эпифиз малоберцовой кости головка бедра коленная чашечка | Выявляется при Выявляется при 4 мес Згода10 мес | рождении рождении 4 мес 2 года |
Задержка пубертата - отсутствие любых признаков полового созревания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального пубертата. Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.
Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разделить на три основные группы. Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституциональная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области. Вторая причина - органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, приводящие к снижению секреции гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Третья причина - первичная гонадная недостаточность, приводящая к растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).
Задержка полового развития конституционального характера - самая частая причина нарушений пубертата у детей, ее можно рассматривать как крайний вариант нормы. Однако функциональные нарушения созревания гипоталамо-гипофизарной области могут быть обусловлены влиянием неблагоприятных экзогенных факторов (хронические заболевания, стрессы, физические и эмоциональные перегрузки и т. д.). Имеются сообщения о влиянии на течение пубертата мутантных форм ЛГ, обладающих более коротким периодом жизни. В общей популяции гомозиготное носительство аномальных форм Л Г составляет 3%, а гетерозиготное - 26%. Наличие аномального Л Г приводит к задержанному течению полового созревания и в дальнейшем может приводить к нарушению репродуктивной функции. С жалобами на задержку пубертата чаще обращаются мальчики (9:1), хотя частота встречаемости этого состояния одинакова для обоих полов. Это связано с большей психологической дезадаптацией мальчиков. Главная причина, заставляющая страдать подростка, - это задержка роста, так как ростовой скачок у мальчиков значительно отдален по времени от первого появления вторичных половых признаков.
Гипогонадотропный гипогонадизм может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами гипофизарной недостаточности или нарушениями формирования ткани мозга.
Синдром Каллмена - врожденное заболевание с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным аутосомно-рецессивным типом наследования с различной степенью экспрессивности, чаще встречается у мальчиков. Основной характеристикой синдрома помимо гипогонадизма является аносмия вследствие агенезии ольфакторных долей. Ольфакторные доли являются местом внутриутробной закладки нейронов, секретирующих люлиберин, которые затем мигрируют в область гипоталамуса. Таким образом, агенезия ольфакторных зон приводит не только к аносмии, но и к гипоталамической форме гипогонадизма.
Пангипопитуитарная недостаточность, при которой дефицит гонадотропинов сочетается с выпадением секреции соматотропного гормона (СТГ), ТТГ, АКТГ, часто бывает обусловлена опухолями ЦНС, разрушающими ткань гипофиза. Краниофарингиома - самая частая причина, приводящая к снижению гипофизарной функции у детей пубертатного возраста. Клиническая манифестация заболевания прежде всего связана с резким снижением скорости роста ребенка из-за уменьшения секреции СТГ. Достаточно рано выявляются симптомы несахарного диабета, гипотиреоз. При выраженном объеме опухоли развивается нарушение зрения, включая билатеральное сужение полей, связанное с давлением опухоли на оптическую хиазму. Гипогонадизм выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако не является ведущим симптомом краниофарингиомы.
Гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с другими проявлениями гипопитуитаризма может развиваться в результате лучевой терапии опухолей области головы и шеи, сопровождать такие генетические заболевания, как синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Билля, тяжелые соматические и эндокринные заболевания.
Гипергонадотропный гипогонадизм может развиваться в результате врожденных, генетически детерминированных поражений гонад (синдром Шерешевского-Тернера у девочек, синдром Клайнфелтера у мальчиков, тестикулярный дисгенез, ферментативные нарушения синтеза тестостерона). Приобретенный первичный гипогонадизм может быть результатом травматического повреждения гонад, воздействия лучевой терапии, инфекций, аутоиммунного процесса.
Наибольшую сложность для диагностики представляют две формы задержанного пубертата - задержка полового созревания конституционального характера и изолированный ги-погонадотропный гипогонадизм, тогда как гонадные формы гипогонадизма легко диагностируются по резкому повышению ЛГ и ФСГ уже в раннем пубертатном возрасте (10-11 лет). Конституциональная задержка пубертата и гипогонадотропный гипогонадизм характеризуются одинаково сниженными уровнями гонадотропинов и половых стероидов. Одним из самых достоверных диагностических тестов, разделяющих эти два состояния, является тест с определением дневной и ночной секреции ЛГ. В период сна у детей с конституциональной задержкой полового созревания уровень ЛГ значительно выше даже при отсутствии каких-либо признаков пубертата. У детей с центральным гипого-надизмом никакой разницы между ночной и дневной секрецией ЛГ не отмечено. Высокую диагностическую ценность имеет также тест с аналогами люлиберина 24-часового действия (нафаре-лином, бусерелином). Введение аналога стимулирует достоверный подъем ЛГ через 6-8 ч у детей с конституциональной задержкой и не влияет на уровень ЛГ у детей с гипогонадотропным гипогонадизмом. Алгоритм мониторинга детей с нарушениями полового созревания приведен на рис.
Алгоритм мониторинга детей с нарушениями полового созревания
Преждевременное половое развитие (ППР). Половое развитие определяется как преждевременное при появлении вторичных половых признаков до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков.
Причины преждевременного полового развития:
Истинное преждевременное половое развитие (зависимое от гонадотропинов)
- Идиопатическое
- Поражение ЦНС
Опухоли мозга, гипоталамическая гамартома, герминома, пинеалома, постэнцефалитические спайки, гидроцефалия, краниофарингиома Опухоль, секретирующая гонадотропины Хорионэпителиома Гепатобластома, гепатома Полиэмбриома
Опухоли средостения в сочетании с синдромом Клайнфелтера .
- Нелеченный первичный гипотирео
- Лечение вирилизирующей гиперплазии надпочечников
- Синдром Олбрайта поздний
- Введение гонадотропинов
Преждевременный псевдопубертат (гонадотропиннезависимое состояние)
Девочки
- Изосексуальное развитие (феминизация)
Опухоли яичников
Гранулезотекаклеточная опухоль
Тератома, хорионэпителиома
Опухоль полового тяжа с анулярными тубулами (характерна для синдрома Пейтца-Егерса)
Автономная функциональная киста яичника
Синдром Олбрайта
Опухоли коры надпочечников
Экзогенные эстрогены
- Гетеросексуальное развитие (вирилизация)
Врожденная гиперплазия надпочечников
Опухоль коры надпочечника
Опухоль, секретирующая тестостерон
Андробластома (арренобластома)
Тератома, продуцирующая андрогены
Экзогенные андрогены
Мальчики
- Изосексуальное развитие (маскулинизация)
Врожденная гиперплазия надпочечников
Опухоль коры надпочечника
Первичная гиперплазия клеток Лейдига
Опухоль из клеток Лейдига
Тератома (содержащая ткань коры надпочечника)
Экзогенные андрогены
- Гетеросексуальное развитие (феминизация)
Опухоль коры надпочечника
Экзогенные эстрогены
Опухоль из сертолевых клеток
Опухоль полового тяжа (характерна для синдрома Пейтца-Егерса)
- Частичное преждевременное созревание
Преждевременное adrenarche
Преждевременное thelarche
Выделяются две основные формы преждевременного полового развития: истинное (гонадотропинзависимое) и ложное (гонадотропиннезависимое) вследствие повышенной секреции половых стероидов гормонопродуцирующими опухолями половых желез и надпочечников.
Истинное преждевременное половое развитие вызвано повышением выброса гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ) в результате первичного поражения ЦНС и гипоталамической области. Часто эта форма сочетается с выраженной неврологической симптоматикой.
При отсутствии причин, вызывающих преждевременное половое развитие, оно считается идиопатическим.
У девочек ППР встречается значительно чаще, чем у мальчиков (4:1), причем преобладают спорадические формы. Половое развитие может завершаться быстро или медленно; процесс созревания может стабилизироваться или даже регрессировать, чтобы позднее начаться вновь. Развитие может начаться в любом возрасте. Первый признак у девочек - развитие молочных желез, возможно одновременное оволосение лобка, но чаще оно появляется позднее. Затем развиваются наружные половые органы, появляются волосы в подмышечных впадинах и начинаются менструации. Ранние менструальные циклы могут быть не столь регулярными, как при своевременном половом созревании.
У мальчиков при ППР увеличиваются половой член и яички, появляются волосы на лобке, возникают частые эрекции. Голос становится более низким, ускоряется рост. Сперматогенез бывает уже в возрасте 5-6 лет, и возможны ночные поллюции.
Как у мальчиков, так и у девочек ППР сопровождается приростом длины и массы тела. Дифференцировка костей скелета ускоряется и соответствует степени полового развития. Это приводит к раннему закрытию зон роста, в результате конечный рост оказывается ниже, чем он мог бы быть при своевременном половом развитии. Рост примерно у 1/3 больных не достигает 152 см. Развитие зубов и интеллекта соответствует хронологическому возрасту.
Уровни ФСГ и ЛГ в плазме могут быть высокими по отношению к возрасту больного. Однако у 50% больных показатели в пределах нормы. Повышенные уровни гормонов могут чередоваться с нормальными. Уровни в плазме тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек) обычно повышены в соответствии со стадией пубертата и костного возраста. Экскреция 17-кетостероидов с мочой остается в пределах нормы или слегка увеличена. Возможны изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о первичной патологии нервной системы.
Причиной ППР могут быть самые разнообразные поражения ЦНС. Все они сопряжены с рубцеванием, инвазией или сдав-лением гипоталамической области. Чаще всего встречаются пи-неаломы, глиомы зрительных нервов, тератомы, располагающиеся над турецким седлом, нейрофибромы, астроцитомы и эпиндимомы. ППР сопровождаются и гипоталамические гамар-томы.
Гамартома представляет собой доброкачественную эктопию ткани мозга, в 70% случаев она содержит нейросекре-торные гранулы люлебирина (ЛГ-рилизинг-гормон). Эктопия вызвана нарушением миграции секретирующих люлиберин нейронов в период эмбриогенеза, что приводит к их локализации вне гипоталамуса. Они могут функционировать автономно, сек-ретируя люлиберин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов. Дети с гамартомой имеют очень раннее начало ППР. Для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер. У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные абсансы в виде насильственного смеха. Для гормонального статуса детей с гипоталамической гамартомой характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.
Внутричерепные опухоли (герминомы) вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков, секретируя хорионический гонадотропин, стимулирующий клетки Лейдига в яичках. Секретирующая хорионический гонадотропин герминома у девочек не вызывает ППР, так как отсутствует ФСГ.
При опухолях печени (гепатобластоме, гепатоме) ППР возникает в результате продукции опухолевыми клеткамихорионического гонадотропина. Другие опухоли (хорио- и тератокарциномы или тератома) также могут секретировать хорионический гонадотропин и спровоцировать ППР. Опухоли локализуются в ЦНС, средостении или половых железах. Чаще они встречаются у мальчиков (21 на 100), чем у девочек (2 на 100). Опухоли средостения свойственны мальчикам с синдромом Клайнфелтера. В сыворотке больных содержатся хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин в большом количестве, уровень ФСГ снижен, а ЛГ повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотро-пином.
При нелеченном гипотиреозе половое созревание у детей обычно задерживается и начинается не ранее того момента, когда костный возраст соответствует 12-13 годам. Однако возможно и преждевременное изосексуальное развитие (синдром Вик-Грамбаха), опережающее процесс окостенения. Половое развитие обычно проявляется ростом молочных желез у девочек и увеличением яичек у мальчиков. В то же время характерные для пубертатного периода изменения секреции андрогенов корой надпочечников выражены слабо, о чем свидетельствует скудное оволосение лобка и подмышечных областей или полное его отсутствие. Менструальные кровотечения могут быть даже при минимально развитых молочных железах. Уровень в плазме ТТГ резко повышен; по неизвестной причине в избытке секретируются также пролактин, ЛГ и ФСГ.
При синдроме Рассела-Сильвера также может наблюдаться преждевременное половое созревание.
Синдром Олбрайта - сочетание фиброзной диспла-зии скелета с пятнистой пигментацией кожи и эндокринными нарушениями. Из эндокринных нарушений чаще всего наблюдается преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз и кушингоидный синдром. Среди больных большинство составляют девочки. Ранее считалось, что эндокринные нарушения при этом синдроме связаны с патологией гипотала-могипофизарной области, однако в настоящее время доказана автономная гиперфункция периферических желез-мишеней. У девочек выявляются низкие допубертатные значения ЛГ и ФСГ, как базальные, так и стимулированные люлиберином, при чрезвычайно высоком уровне эстрадиола. Не выявляется также характерный для пубертата подъем ЛГ в ночное время. У многих больных девочек при ультразвуковом исследовании обнаруживаются кисты яичников; уровень эстрадиола при этом коррелирует с размерами кист. В более позднем возрасте у некоторых больных могут быть признаки истинного полового созревания; это подтверждается тем, что ранний псевдопубертат способствует активации гипоталамо-гипофизарной системы.
У некоторых детей, которым поздно начато лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, развивается клиника истинного преждевременного полового развития. Чаще это происходит, если костный возраст к началу терапии соответствует пубертатному - 12-14 годам.
При семейной форме мужского типа ППР (тестотоксикоз) наблюдаются гиперплазия интерстици-альных клеток Лейдига, иногда в виде аденоматозных узелков, и созревание сперматогенного эпителия. Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола, хотя встречаются и спорадические формы. Заболевание начинается рано (средний возраст 1,3+1,2 года) и сопровождается быстрыми темпами маскулинизации и костного созревания. При гормональном исследовании выявляются низкие базальные и стимулированные (ЛГ-рилизинг-гормоном) уровни гонадотропинов, низкие их суточные колебания на фоне высоких, соответствующих половозрелому возрасту показателей тестостерона. По мере роста ребенка возможно восстановление гипоталамо-гипофизарного контроля гонадной функции, то есть переход гонадотропиннезависимой формы ППР в гонадотропинзависимую.
Основной причиной ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли гонад или надпочечников. Кроме того, к ложному преждевременному половому tospeBaHHio следует отнести и вирильные формы врожденной дисфункции коры надпочечников.
Яичники и тестикулы способны продуцировать и мужские и женские половые гормоны, таким же образом и гормонально-активные опухоли гонад способны продуцировать оба вида гормонов у детей обоего пола. В зависимости от преобладания тех или иных половых стероидов гормонально-активная опухоль может вызвать клинику преждевременного полового созревания по изосексуальному (свойственному полу ребенка) или гетеросексуальному (свойственному противоположному полу) типу.
Гормонально-активные опухоли яичника- эстрогенпродуцирующие, главным образом из гранулезоклеточ-ной ткани, реже - высокодифференцированные формы тератом, секретирующие большое количество эстрогенов, - чаще встречаются у девочек в возрасте до 4 лет. Характерный и нередко первый клинический симптом - ациклические менструаль-ноподобные выделения. Вторичное оволосение развито слабо. Наружные гениталии резко эстрогенизированы. В крови и моче выявляется высокий уровень эстрогенов.
Гормонально-активные андрогенпродуцирующие опухоли яичника (арренобластомы) встречаются у девочек старшего возраста. Их клиническое проявление обусловлено избыточным количеством андрогенов в организме. Развивается картина вирильного синдрома. В пубертатном возрасте у девочек прекращаются или не наступают менструации, атрофируются молочные железы, развивается оволосение по мужскому типу, грубеет голос, гипертрофируется и вирилизируется клитор. При обследовании выявляются высокий уровень тестостерона, повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов, хотя не в такой степени, как при гормонопродуцирующих опухолях надпочечников. Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование малого таза.
Гормонально-активные опухоли яичек (андробластомы и интерстициалъноклеточные опухоли) встречаются относительно редко. Андробластома чаще бывает доброкачественной, но описано и ее злокачественное перерождение. Наибольшей гормональной (андрогенной) активностью обладает диффузный тип опухоли. Для него характерны отчетливые эндокринные проявления: значительная маскулинизация, иногда истинная гинекомастия. При развитии опухоли в основном из тубулярных эпителиальных элементов можно ожидать эстрогенного эффекта, тем более что андроге-ны и эстрогены могут трансформироваться друг в друга.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) чаще всего обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы. Известны две классические формы болезни: сольтеряющая и простая вирилизирующая. У девочек врожденная гиперплазия надпочечников приводит к женскому псевдогермафродитизму. Нарушение стероидогенеза проявляется на ранних стадиях развития плода, поэтому признаки маскулинизации в той или иной степени уже выражены при рождении: увеличение клитора, более или менее выраженное слияние половых губ, урогенитальный синус. Внутренние половые органы не отличаются от таковых у здоровых девочек. После рождения маскулинизация прогрессирует. Преждевременно растут волосы на лобке, в подмышечных впадинах, грубеет голос, больные девочки выше своих сверстниц, костный возраст опережает хронологический, у них хорошо развита мускулатура. Если не проводится соответствующее лечение, грудные железы не развиваются и менструаций нет. При сольтеряю-щей форме вирилизация выражена в большей степени, чем при варианте без потери соли.
У мальчиков при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома появляются рвота, шок и электролитный дисбаланс в возрасте 7-10 дн. У лиц мужского пола без признаков избыточного выведения соли из организма нарушение проявляется признаками преждевременного изосексуального развития. При рождении ребенок выглядит нормальным, но признаки преждевременного полового и соматического развития могут проявиться уже на первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся очевидными только в возрасте 4-5 лет и позднее. К числу таких признаков относятся: увеличение полового члена, мошонки, появление волос на лобке, угри, запах пота, понижение тембра голоса. Яички нормального размера, но по сравнению с увеличенным половым членом кажутся маленькими. Мышечная система хорошо развита, костный возраст опережает хронологический. Умственное развитие не страдает, но из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения. Преждевременное закрытие эпифизов приводит к раннему закрытию зон роста и в итоге к низкоросл ости. Алгоритм мониторинга детей с ускоренным половым созреванием приведен на рис.
Алгоритм мониторинга детей с ускоренным половым созреванием
Существуют неполные формы преждевременного полового созревания. Преждевременное thelarche - изолированное развитие молочных желез у девочек в возрасте до 8 лет без других признаков полового созревания. Чаще всего начинается в первые 2 года, а в 1/3 случаев грудные бутоны присутствуют с рождения. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50% детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и старше. Преждевременное thelarche - процесс обычно доброкачественный; в' некоторых случаях это семейный признак и может быть результатом повышенной чувствительности тканей грудных желез к нормально низкому уровню эстрадиола в препубертатном возрасте. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации наступают в обычные сроки. Уровни ФСГ и ЛГ в плазме обычно соответствуют норме, однако реакция на введение люлиберина может быть повышена, уровень эстрадиола - в пределах нормы или незначительно повышен. Преждевременное thelarche может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстрогенов.
Преждевременное adrenarche - изолированный рост волос на лобке и в подмышечных областях при отсутствии других признаков полового созревания у девочек в возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. У девочек оно бывает значительно чаще, чем у мальчиков. Волосы вначале появляются на половых губах, затем на лобке и, наконец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойственный взрослым. При обследовании детей можно отметить некоторое ускорение линейного роста и дифференцировки костного скелета (в пределах 1-2 лет). Уровни гонадотропных гормонов и основных половых стероидов не превышают возрастную норму.
Появление вторичных половых признаков подобно преждевременному наступлению пубертата может быть вызвано разнообразными лекарственными препаратами (прием эстрогенов, введение анаболических стероидов, примеси половых гормонов в пищевых продуктах, витаминных препаратах). Через кожу могут всасываться эстрогены, содержащиеся в косметических средствах. Экзогенные эстрогены вызывают интенсивное темно-коричневое окрашивание ареолы молочной железы, что обычно не встречается при эндогенных типах преждевременного развития. Преждевременно появившиеся признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.
| Главная страница |
 |
|