СЕМИОТИКА АРТРИТА

В дифференциальной диагностике острого и хронического полиартрита помогают симптомы поражения кожи. Так, хроническая мигрирующая эритема наблюдается при болезни Лайма; узловатая эритема - при саркоидозе и болезнях кишечника; псориатические бляшки - при псориатическом артрите; конъюнктивит - при синдроме Рейтера; кольцевидная эритема - при острой ревматической лихорадке; сыпь, по форме напоминающая бабочку, дискоидные волчаночные очаги и высыпания - при фотосенсибилизации при СКВ; утолщения кожи - при склеродермии; пурпурно-лиловая (гелиотропная) эритема на веках, верхней части грудной клетки и разгибатель-ных поверхностях суставов - при дерматомиозите; папулы Готтрона на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и меж-фаланговых суставов кистей - при дерматомиозите; серая (коричневая) пигментация кожи - при гемохроматозе; пальпируемая пурпура - при васкулите.

При лабораторном обследовании ребенка с явлениями артрита выявляются признаки воспаления: в общем анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, признаки анемии; в биохимическом - дисгамма- и альфа-глобулинемия, фибриногенемия, появление С-реактивного белка и др.

Изменения синовиальной жидкости в виде снижения ее вязкости, повышения цитоза, формирования плохого муцинового сгустка, а также результаты биопсии - наличие признаков си-новита с развитием грануляционной ткани, плазмоклеточной реакцией и лимфоидной инфильтрацией - подтверждают диагноз артрита.

Лабораторная диагностика системных заболеваний соединительной ткани, проявляющихся артритами

Типы изменений синовиальной жидкости

Причины изменений синовиальной жидкости

Изменения синовиальной жидкости при артритах

При рентгенологическом обследовании выявляются признаки отека мягких тканей, эрозирования суставных поверхностей, остеопороза, сужение суставной щели вплоть до анкилоза.

Истинный артрит, имеющий стойкий прогрессирующий характер, отмечается при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА). ЮРА относится к системным заболеваниям соединительной ткани аутоиммунного характера с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. Чаще всего начинается как олиго- или моноартрит у детей в возрасте 2-4 лет. Характеризуется симметричностью поражения суставов, в том числе мелких суставов кистей рук и стоп. В процесс могут вовлекаться шейный отдел позвоночника, любые другие суставы (в том числе височный). Болевой синдром выражен в утренние часы, пораженные суставы болят только при движении. Дети отмечают утреннюю скованность в мелких суставах кистей рук. Объективно обращают на себя внимание дефигурация и увеличение объема суставов за счет отека периартикулярных тканей. В половине клинических случаев пальпаторно определяется местное повышение температуры кожных покровов. Пальпация суставов болезненна, если нет выраженных явлений экссудации в периартикулярные ткани. Всегда имеются болевые контрактуры (умеренной степени выраженности). Если поражаются мелкие суставы, это, как правило, проявляется ограничением максимального разгибания, при поражении тазобедренных суставов - ограничением отведения и ротации. С течением времени у детей формируется стойкая деформация суставов (ульнарная девиация пальцев кисти и деформация пальцев по типу "шеи лебедя", "бутоньерки" ("петлицы") - так называемая ревматическая кисть - за счет подвывихов в пя-стно-фаланговых суставах и мышечных атрофии межкостных мышц кистей). Это является результатом пролиферации клеток синовии, при которой образуется грануляционная ткань (паннус), разрушающая в процессе роста костную и хрящевую ткань, что приводит к деструкции и деформации суставов. Возможен анкилоз некоторых из пораженных суставов. При ЮРА в крови определяется увеличение СОЭ, появляется С-реактивный белок, повышается уровень сиаловых кислот и других острофазовых показателей. При появлении ревматоидного фактора диагностируется серопозитивный вариант ЮРА (в детском возрасте редко). На рентгенограмме обнаруживаются признаки эпифизар-ного остеопороза, сужение суставных щелей, узуры, подвывихи, анкилозы. В синовиальной жидкости определяются повышение цитоза (за счет нейтрофилов), появление рагоцитов, нарастание вязкости, плохо формирующийся муциновый сгусток. При биопсии участка пораженного хряща выявляются признаки си-новита с наличием грануляций (паннуса). При наличии триады - ревматического артрита, спленомегалии и лейкопении - правомочен диагноз синдрома Фелти.

Ревматический артрит является наиболее частым проявлением ревматизма (острой ревматической лихорадки). Чаще всего поражаются голеностопные, коленные, локтевые, лучезапястные суставы. Одновременно в патологический процесс могут вовлекаться несколько суставов. Позвоночник не страдает. Болевой синдром выражен (летучий характер полиартрита). Визуально определяются увеличение сустава в объеме, его дефигурация. Мягкие ткани над ним могут быть гиперемированными, горячими на ощупь, выявляется утолщение кожной складки в области пораженного сустава - положительный симптом Александрова. Патогномоничный признак острой ревматической лихорадки - кольцевидная эритема на коже. В настоящее время в педиатрической практике при ревматизме чаще встречается поли-артралгический синдром. Артралгии проявляются неспецифической миалгией и тенодинией (болями в области сухожилий). Отличие их от артрита состоит в отсутствии болезненности при пассивных движениях и напряжении близлежащих мышечных групп, что уменьшает боли. Поражение суставов при ревматизме быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.

Летучие артралгии, острый (подострый) артрит с легкими экссудативными явлениями часто диагностируются при системной красной волчанке (СКВ), являясь одним из наиболее частых клинических проявлений этой болезни. Характер поражения опорно-двигательного аппарата во многих случаях очень напоминает ревматическое поражение суставов. Крупные и мелкие суставы поражаются одинаково часто. Артрит не носит прогрессирующего характера, деформации развиваются относительно редко. Для СКВ, кроме того, характерна системность поражения. При постановке диагноза необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1) волчаночная "бабочка";
2) дискоидная волчанка;
3) синдром Рейно;
4) алопеция;
5) фотосенсибилизация;
6) язвы на слизистых оболочках полости рта и носоглотки;
7) артрит без деформации;
8) волчаночные клетки (LE-клетки);
9) ложнопо-ложительная реакция Вассермана;
10) протеинурия;
11) цилин-друрия;
12) плеврит или перикардит;
13) наличие психоза или судорог;
14) гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения по данным анализов крови. Диагноз становится достоверным при наличии у больного ребенка четырех из вышеперечисленных признаков. При приеме таких препаратов, как р-адреноблокаторы, хинидин, D-пеницилламин, фенитоин, мефени-тоин, прокаинамид, возможно развитие лекарственной волчанки, имеющей схожую с СКВ клиническую картину.

Суставной синдром может встречатся при системной склеродермии (ССД). Протекает он по типу полиартралгии или полиартрита. Зачастую поражение суставов может сопровождаться синдромом Рейно (эпизодическое побледнение кожи, цианоз, который развивается при холодовом воздействии или психическом стрессе, сменяющийся эритемой и гиперемией), чувством онемения конечностей, лица, туловища. Больные ССД дети чувствуют скованность в кистях (с течением времени могут развиваться контрактуры пальцев рук), ощущают дискомфорт в пораженных суставах. При осмотре отмечается диффузное утолщение кожи кистей, стоп. Эти изменения проксимальны к мета-карпо- и метатарзофалангеальным суставам (патогномоничный признак). Изменяется походка больного, уменьшается объем активных движений из-за развивающихся контрактур крупных и мелких суставов, фиброзного интерстициального миозита. Постепенно патологический процесс охватывает все новые участки кожных покровов. Чаще всего поражается кожа лица и рук, шеи, груди, живота, ног. Визуально определяется изменение цвета кожи: от алебастрового до бронзового. При поражении верхней части лица, лба и волосистой части головы ребенка говорят о симптоме "сабельного удара". При ССД в процесс вовлекаются внутренние органы (развивается клиническая картина эзофагита, фиброза легкого, перикардита и других поражений).

При дерматомиозите (ДМТ) суставы страдают реже. Характерны полиартралгии. Если развиваются полиартриты, то их отличительной особенностью являются симметричность поражения (лучезапястные, коленные, голеностопные, межфаланго-вые суставы), подострое течение с развитием кальцификации суставной поверхности. Контрактуры пальцев возникают вследствие тендосиновита - воспаления имеющих синовиальную выстилку влагалищ сухожилий в области сустава. В клинической картине превалирует кожно-мышечный синдром. Он проявляется симметричным поражением проксимальных мышц (плечевого и тазового пояса, шеи) в виде их тестоватого уплотнения, болезненности при пальпации, выраженной мышечной слабости. Родители обращают внимание на беспричинные, частые падения ребенка, неустойчивость его походки, затруднения при подъеме по лестнице, езде на велосипеде. Ребенок не может выполнить пробу Гровера (не может сидеть прямо из-за мышечной слабости). Кроме того, могут регистрироваться лиловая окраска век (гелиотропные веки), периорбитальная эритема и отечность век. Такая эритема иногда напоминает волчаночную или распространяется на переднюю поверхность груди по типу "шали", может быть в виде сыпи (особенно над межфаланговыми, коленными и локтевыми суставами - симптом Готтрона), которая может изъязвляться, ногтевых и периорбитальных телеангиэктазий.

В детском возрасте иногда диагностируется болезнь Шегрена. Это хронически протекающее аутоиммунное заболевание с поражением эндокринных желез. Артрит или артралгии при болезни Шегрена развиваются часто. Могут поражаться крупные и мелкие суставы без эрозирования суставных поверхностей и сужения суставных щелей. Кроме поражения опорнотдвигательно-го аппарата характерно наличие сухого кератоконъюнктивита, паротита. При лабораторном исследовании можно обнаружить дисгаммаглобулинемию, увеличение СОЭ, другие воспалительные изменения, иногда ревматоидный фактор. Диагностике помогает биопсия слизистой оболочки нижней губы.

Артралгии или артрит развиваются при перекрестном синдроме. Перекрестный синдром включает в себя синдром Шегрена в сочетании с ювенильным ревматоидным артритом, СКВ, системной склеродермией, дерматомиозитом, а также некротизирующим васкулитом, аутоиммунным тиреоидитом, хроническим активным гепатитом, смешанной криоглобулинемией и гиперглобулинемической пурпурой.

Редко у детей развивается анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева. Начинается, как правило, с поражения суставов ног и болей в позвоночнике. Течение заболевания рецидивирующее, возможны повторные атаки с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и грудного отдела позвоночника (увеличивается шейный лордоз при уменьшении поясничного и увеличении грудного кифоза, формируется "поза просителя"). Суставной синдром нестойкий, боли усиливаются по ночам. При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки сакроилеита, склероз в межпозвонковых суставах, характерна картина позвоночника в виде "бамбуковой палки".

Воспалительные заболевания суставов инфекционной природы, или инфекционные артриты, при которых из полости пораженного сустава может быть выделен возбудитель, достаточно часто встречаются в детском возрасте. В дифференциальной диагностике инфекционного артрита и транзиторного синовита помогают данные анамнеза, осмотра, лабораторные и рентгенологические данные.

Например, при гнойном артрите чаще поражается один крупный сустав, это может быть коленный с развитием гнойного гонита. Выражены проявления общей интоксикации: лихорадка, озноб, ухудшение самочувствия, ребенок становится капризным, плаксивым, может быть заторможенным, вялым. Местно, в области сустава, выражены признаки воспалительной реакции - его припухлость и дефигурация, сглаженность контуров, гиперемия и локальное повышение температуры кожи. Отмечаются резкая болезненность сустава и нарушение его функции. При пункции синовиальная жидкость мутная, гнойного характера, в ней преобладают нейтрофилы, общий цитоз превышает 100,0. В анализе крови выявляются воспалительные изменения с нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ, токсическими изменениями со стороны красного ростка крови.

Дифференциальный диагноз транзиторного синовита и инфекционного артрита

При туберкулезном артрите процесс чаще локализуется в одном суставе (тазобедренном, коленном, голеностопном или лучезапястном), развивается постепенно. Кожа над суставом становится бледной ("бледная опухоль") с локальным небольшим повышением температуры. Сустав дефигуриро-ван, в нем может определяться выпот. При значительной длительности туберкулезного процесса могут появляться свищи с выделением из них белой казеозной массы. На рентгенограмме обнаруживается очаговая перестройка костной ткани, в запущенных случаях - расплавление суставных концов костей, их смещение и подвывихи.

Туберкулезный процесс в позвоночнике, или туберкулезный спондилит (болезнь П о т т а), развивается с образованием казеозного очага и последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Измененные, деформированные позвонки образуют своими остистыми отростками горб. Характерен болевой синдром. По ходу позвоночника образуется так называемый холодный натечник. На рентгенограмме определяется выраженный обширный очаг деструкции позвоночника. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.

В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют анамнестические сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах. Диагноз подтверждается артроскопией с биопсией пораженных тканей и посевом синовиальной жидкости на питательные среды с последующим выделением специфического возбудителя (микобактерий туберкулеза).

Реактивные артриты - это воспалительные изменения суставов иммунопатологического характера. Суставные изменения развиваются на фоне или после перенесенной накануне (2-4 нед) инфекции (ангины, энтерита, вульвита, цистита и др.). В качестве возбудителей чаще выступают хламидии, шигеллы, иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер и др.

Заболевания, для которых характерны артрит и гастроэнтерит

Поражения суставов асимметричны. Страдают как крупные (тазобедренный, коленный), так и мелкие (чаще проксимальные межфаланговые) суставы. Признаки воспаления при этих артритах выражены умеренно, нелетучи и быстро проходят при адекватном лечении. Вовлечения в процесс новых суставов не происходит. Нет системности поражения. Течение артрита чаще подострое, после выздоровления не возникает остаточных явлений в виде контрактур и деформаций. На рентгенограмме иногда можно выявить признаки эпифизарного остеопороза, но эрозий суставных поверхностей никогда не бывает. Лабораторные данные: умеренно выраженные воспалительные изменения в крови, которые имеют быструю обратную динамику на фоне лечения основного процесса.

Хламидийны и реактивный артрит развивается при болезни Рейтера. Классическая клиническая картина этого заболевания включает в себя триаду в виде артрита, конъюнктивита и уретрита. Процесс начинается обычно с хламидийной инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, простатита), а также поражения глаз. Через несколько дней к симптоматике этих поражений присоединяется клиника асимметричного артрита коленных или голеностопных суставов. Характерны болевой синдром и припухлость пораженных суставов (преобладают явления экссудации). Вовлечение в процесс новых суставов может происходить снизу вверх. Типично поражение межфалангового сустава большого пальца стопы. В детском возрасте может встречаться неполная болезнь Рейтера - при отсутствии классической триады (проявляются лишь два синдрома).

По типу моно- или олигоартрита протекает гонорейный артрит. Начинается он остро с выраженным болевым синдромом через 2-3 нед после перенесенного острого гонорейного уретрита. Выражены екссудативные явления с гиперемией мягких тканей над пораженным суставом. Рентгенологически определяются сужение суставной щели, выраженный остеопороз, очаги костно-хрящевой деструкции, гладкие периостальные костные наслоения на эпифизах и даже метафизах.

На фоне клиники поражения пищеварительного тракта (энтероколита, колита и др.) развиваются явления иерсиниозног о реактивного артрита. Поражаются, как правило, нижние конечности (часто суставы первых пальцев стоп, иногда кистей рук). Возможен выраженный токсический синдром. В крови выявляются воспалительные изменения в виде лейкоцитоза и повышенной СОЭ. Похожую клиническую симптоматику имеют салъмонеллезный и дизентерийный реактивные артриты. Типичными лабораторными признаками являются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

У детей, страдающих псориазом, возможно развитие псориатического артрита, при этом иногда суставной синдром появляется раньше кожных проявлений. Отмечается поражение суставов кистей - дистальных межфаланговых и суставов первого пальца кисти. Формируется чашеобразная деформация проксимальной части фаланг - симптом "карандаша в колпачке". Достаточно часто страдают суставы ног - развивается раннее поражение большого пальца стопы, детей беспокоят боли в пятках. При рентгенографическом обследовании обнаруживаются остео-литический процесс с осевым смещением костей, периостальные наложения и паравертебральная кальцификация при отсутствии признаков околосуставного остеопороза. Диагностике помогают анамнестические сведения о наличии псориаза у ближайших родственников, а также другие признаки болезни, например наличие псориатических бляшек на коже, на волосистой части головы, ногти в виде "наперстка" (на ногте образуются ямочки, складки, гиперкератоз, пожелтение), пальцы в виде "сосисок".

В практике детского врача часто встречаются интермиттиру-ющие артриты с периодами ремиссии и обострения. Их клинические проявления полностью исчезают во время ремиссии, и они редко приводят к повреждению сустава.

Основные причины интермиттирующих артритов:

1) периодические синдромы:
а) интермиттирующий гидрартроз;
б) палиндромный ревматизм;
в) семейная средиземноморская лихорадка;
2) артропатии накопления кристаллов:
а) подагра;
б) болезнь накопления пирофосфата кальция;
в) болезнь накопления гидроксиапатита; саркоидоз;
3) спондилоартралгии:
а) реактивный артрит;
б) энтеропатический артрит;
4) инфекции:
а) болезнь Лайма;
б) болезнь Уиппла;
5) механические причины:
а) разболтанность суставов;
б) разрыв мениска.

Некоторые костные заболевания могут напоминать по своей клинической картине артрит или протекать в сочетании с артритом. У новорожденных и детей 1-го года жизни суставной синдром встречается при переломе ключицы. Ребенок при пассивных движениях в плечевом суставе беспокоен, плачет. Выявляются симптом крепитации отломков ключицы (в первые дни после травмы), ограничение отведения и сгибания плеча. Подтверждается диагноз рентгенографией.

Наличие наряду с артритом или артралгиями темно-красной или черной окраски мочи (особенно при ее стоянии на воздухе или с добавлением щелочи) позволяет врачу заподозрить нарушение метаболизма аминокислоты тирозина (из-за дефекта фермента тирозиназы) - алкаптонурию. Наследуется строго аутосомно-рецессивно. При этом заболевании отмечается также повышенная пигментация носа, ушных раковин, рук, шеи, склер и суставных хрящей (так называемый охроноз). Суставной синдром развивается у этих детей в старшем возрасте, поражаются чаще позвоночник, крупные суставы. Интеллект не страдает.

Явления детского кортикального гиперостоза (синдром Роске- де Тони-Сильвермана) выявляются при рождении или в первое полугодие жизни ребенка. Это патология с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типом наследования. Отмечаются болезненные припухлости в области челюстей, ребер, лопаток или других костей. На рентгенограмме обнаруживаются явления периферического склероза пораженных костей, явлений деструкции нет.

Врожденный сифилитический остеохондрит с развитием псевдопаралича Парро может встречаться при врожденном сифилисе. Визуально определяется припухлость пораженных суставов, болезненность при их пальпации и пассивных движениях. На рентгенограмме выявляются признаки рассасывания эпифизов в области лучезапястного, локтевого и плечевого суставов.

Множественный врожденный артрогрипоз - это гетерогенное заболевание, которое приводит к фиброзному анкилозу суставов. Страдают им чаще мальчики. Клиническая картина: суставы всех конечностей фиксированы, плечи ребенка ротированы внутрь и приведены к туловищу, бедра согнуты; могут встречаться вывихи суставов, отмечается недоразвитие мышц (дети -"деревянные куклы"). Контуры суставов ног и рук сглажены. Позвоночник при этом остается пластичным. На рентгенограмме могут быть признаки уплотнения длинных трубчатых костей. Заболевание часто сопровождается врожденными пороками сердца, мочевыводящих путей, крипторхизмом и т. д. У детей, начинающих ходить, боли в тазобедренном суставе могут быть обусловлены транзиторным синовитом (токсическим синовитом) тазобедренного сустава. Этиология данной патологии неизвестна, заболевание чаще всего проявляется после перенесенной накануне вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

Редко причиной болей в ногах у детей 3-5-летнего возраста может являться прогрессирующая диафизарная дисплазия (болезнь Камурати-Энгельманна), при которой отмечается прогрессирующее утолщение диафизов нижних конечностей (за счет крапчатого разрастания эндостальной и периостальной кости). Наследуется по аутосомно-доминантному типу в разной форме и степени выраженности и как следствие проявляется варьирующей клинической картиной. Из характерных симптомов можно выделить утиную походку, уменьшение массы тела и снижение мышечного тонуса. В дальнейшем у больного возможно развитие плоскостопия, пронации стоп, сгибательных контрактур в локтевом и коленном суставах, саблевидных голеней. Если в патологический процесс вовлекается позвоночник, появляются боли в спине, формируется поясничный лордоз. Биохимический анализ крови чаще без отклонений от нормы, иногда отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, выявляющим симметричное веретенообразное расширение диафизов длинных трубчатых костей при неизмененных других их отделах.

При болезни Оллье определяется припухлость кистей рук, стоп. Это объясняется тем, что в метафизах костей остаются хрящевые островки (вблизи эпифизарной пластинки), нарушая при этом их рост в длину. На рентгенограмме выявляются хрящевые участки в метафизах длинных костей.

Наследственный акроостеолиз, наследуемый по аутосомно-доминантному типу, характеризуется отеком и уплотнением в области лучезапястных и локтевых суставов и ограничением движений в них. При рентгенологическом исследовании (через 2-3 года с момента клинических проявлений) определяется остеопороз запястных и плюсневых костей с последующей их деструкцией и полным исчезновением. В более старшем возрасте, заболевание может стабилизироваться.

Такое заболевание, как дистальный остеолиз, встречается у детей в возрасте 8-9 лет и характеризуется прогрессирующим остеолизом фаланг пальцев, костей пясти и плюсны. Сопровождается появлением язв на кистях и стопах. Наследуется также по аутосомно-доминантному типу и имеет тенденцию к спонтанному выздоровлению.

Нередко артриты приходится дифференцировать с острым гематогенным остеомиелитом. При остром гематогенном остеомиелите болевой синдром выражен, боли в пораженной конечности сопровождаются ограничением подвижности, развитием болевых контрактур в близлежащем суставе. В возникновении остеомиелита играют роль гнойная инфекция и травмы. При осмотре выявляется выраженный периостальный, периартрикулярный отек, гиперемия мягких тканей отсутствует достаточно долго, появляется при прорыве надкостничного абсцесса, боли при этом уменьшаются, но появляется флюктуация, нарастают отек, гиперемия. Заболевание сопровождается другими токсико-септи-ческими проявлениями (особенно выражены у детей младшего возраста) в виде лихорадки, ухудшения общего состояния, воспалительными изменениями в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). На рентгенограмме обнаруживается уплотнение и увеличение объема мягких тканей на уровне поражения (за счет отека), узурация по контуру ядра окостенения, симптомы фрагментации кости, периостита.

Главная страница