|
Глава 97
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) - собирательный термин, включающий многие острые диффузные инфильтративные повреждения легких различной этиологии (табл. 97-1), сопровождающиеся тяжелой артериальной гипоксемией.
Клиническая и патофизиологическая характеристика
Самый ранний признак - тахипноэ,
за которой следует развитие одышки. Исследование артериальных газов крови
выявляет уменьшение Р0 и Рсо и рост альвеоляр-но-артериальной
разницы по О2. Данные физикального обследования и результаты
рентгенографии грудной клетки в начальных стадиях нормальны. С прогрессировани-ем
процесса развиваются цианоз, одышка и усиливается тахипноэ. При аускультации
выслушиваются крепитирующие хрипы, на рентгенограмме грудной клетки - диффузные
двусторонние интерстициальные и альвеолярные инфильтраты.
Таблица 97-1 Состояния, способствующие
развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых
РДСВ повышает содержание в легких жидкости без увеличения гидростатических сил. Токсичные газы (хлор, NO2), дым и аспирация кислого желудочного содержимого повреждают главным образом альвеолярно-капиллярную мембрану, тогда как сепсис повышает альвеолярно-капиллярную проницаемость посредством активации и агрегации форменных элементов крови. Рентгенологически диффузная региональная дисфункция легких неоднородна, она сопровождается выраженным вентиляционно-перфузионным дисбалансом и шунтированием крови через спавшиеся альвеолы.
Лечение
На ранних стадиях ингаляции О2 могут быть достаточны для коррекции гипок-семии, но при прогрессировании процесса требуется ИВЛ. Цель терапии - обеспечить адекватное поступление О2 в ткани - определяется насыщением артериальной крови кислородом (SaO2), содержанием гемоглобина, сердечным выбросом и распределением кровотока. Приемлемо состояние, когда достигнуто 90% насыщение (Ра0 8 кПа, или 60 мм рт.ст.) при минимальной концентрации вдыхаемого кисло-родаГчто позволяет избежать его токсичности. Содержание гемоглобина должно быть выше 100 г/л. Сердечный выброс обеспечивают на необходимом уровне, вводя внутривенно жидкости и инотропные средства. Для измерения давления наполнения желудочков, гемодинамических показателей и транспорта кислорода может потребоваться катетеризация легочной артерии. ИВЛ способствует улучшению ок-сигенации, повышая средний объем легких. Этого достигают, используя большие объемы газовой смеси (12-15 мл/кг. Если Ра,.0 не удается повысить до или свыше 8 кПа (60 мм рт.ст.) с помощью большого объёма поступающего воздуха при высоком содержании О2, повышают положительное конечное экспираторное давление, начиная с 5 см Н2О, и прибавляют по 2,5 см Н2О, под контролем поступления О2. Стратегия увеличения среднего объема легких состоит в применении малых объемов газовой смеси (5-7 мл/кг) с удлинением времени вдоха (инверсия пропорции вентиляции), чтобы увеличить среднее давление в бронхах и, таким образом, средний объем легких. Описанная стратегия зачастую позволяет повысить Рсо .
Осложнения
1. Левожелудочковая недостаточность
- типичное, плохо распознаваемое осложнение, особенно у больных, которым
применяют ИВЛ.
2. Вторичная бактериальная
инфекция может быть не замечена при диффузных изменениях на рентгенограмме.
3. Бронхиальная обструкция
возникает
вследствие применения эндотрахеаль-ной или трахеостомической трубки.
4. Пневмоторакс и пневмомедиастинум
могут
вызывать резкое ухудшение состояния больных, которым проводят ИВЛ.
Прогноз
Общая летальность составляет
50% и варьирует в зависимости от природы за-олевания, вызвавшего РДСВ.
Если этот синдром развивается в результате внелегочного сепсиса, происходят
патологические изменения во многих органах.
| Главная страница |
|
|
|