Глава 85

Заболевания аорты

Аневризма аорты

Патологическое расширение брюшного или грудного отделов аорты. Аневризма восходящего отдела аорты, как правило, носит вторичный характер, в результате кистозного медиального некроза или атеросклероза. Аневризмы нисходящего отдела аорты (грудной и брюшной) чаще имеют атеросклеротическое происхождение.

Анамнез

Симптомы могут отсутствовать; аневризмы грудной аорты часто проявляются глубокой диффузной болью в грудной клетке, дисфагией, охриплостью голоса, кровохарканьем, сухим кашлем; аневризмы брюшной аорты - абдоминальной болью или тромбоэмболиями в нижние конечности.

Физикальное обследование

Аневризмы брюшной аорты часто доступны пальпации, расположены в околопупочной области. У больных с аневризмой грудной аорты можно выявить признаки синдрома Марфана (см. НРШ-13, Chap. 351).

Рентгенография грудной клетки

Увеличение тени аорты (аневризма грудной аорты); диагноз аневризмы брюшной аорты подтверждают с помощью абдоминальных рентгенографических исследований (ободок кальцификации), УЗИ, сканирующей КТ или МРТ. Перед операцией выполняют контрастную аортографию. При подозрительной клинической картине проводят серологические пробы на сифилис, особенно, если восходящая грудная аневризма имеет тонкую оболочку кальцификации.

Лечение

Важно регулировать артериальное давление (см. гл. 76). Хирургическую резекцию проводят при диаметре аневризмы аорты более 6 см, при персистирующей боли, несмотря на контроль за АД, или при быстром увеличении ее размеров.

Расслаивающая аневризма аорты (рис 85-1)

Угрожающее жизни состояние, при котором надрыв интимы аорты сопровождается расслоением сосудистой стенки кровью; может быть вовлечен восходящий отдел аорты (тип II), нисходящий отдел аорты (тип III) или оба отдела (тип I). Альтернативная классификация: тип А - расслоение поражает восходящий отдел аорты; тип В - нисходящий отдел аорты. Вовлечение восходящего отдела аорты является наиболее опасной формой, с максимальным риском летального исхода.

Рис. 85-1. Классификация расслаивающих аневризм аорты.

Классификация Стенфорда: верхние панели иллюстрируют расслаивающие аневризмы типа А, при которых в процесс вовлечен восходящий отдел аорты, независимо от места разрыва и дистального расширения; при расслоении типа В (нижние панели) вовлечены поперечный и (или) нисходящий отделы аорты без вовлечения восходящего отдела аорты.

Классификация ДеБейки:

I тип расслаивающей аневризмы: поражена аорта от восходящего к нисходящему отделам (верхняя, левая);
II тип ограничен восходящим или поперечным отделами аорты без вовлечения нисходящего отдела аорты (верхняя центральная + верхняя правая); 
III тип - вовлечен лишь нисходящий отдел аорты, (нижняя, левая). (Из D.C. Miller, in R.M. Deroghazi. E.E. Slater, eds., Aortic Dissection, New York, Me Brow-Hill, 1983, с разрешения).

Этиология

Расслоение восходящего отдела аорты встречается при АГ, кистоидном медиальном некрозе, синдроме Марфана (см.НР1М-13, Chap. 351); расслаивающие аневризмы нисходящего отдела аорты обычно сочетаются с атеросклерозом или АГ. Расслаивающие аневризмы аорты возникают у больных с коарктацией аорты, бикуспи-дальным аортальным клапаном и, реже, в последнем триместре беременности.

Симптомы

Внезапное возникновение сильной боли в передней или задней областях грудной клетки, интенсивная боль может продолжаться при распространении расслаивания. Присоединяются признаки обструкции ветвей аорты (инсульт, ИМ), одышка (острая аортальная регургитация) или симптомы, связанные с низким минутным объемом кровообращения, обусловленным тампонадой сердца (расслоение в пери-кардиальную сумку).

Физикальное обследование

Обычно отмечается синусовая тахикардия; при развитии тампонады сердца - гипотензия, парадоксальный пульс и появление шума трения перикарда. Типичны асимметричный пульс на сонных или плечевых артериях, аортальная регургитация и неврологические нарушения, вызванные нарушением кровотока в сонной артерии.

Рентгенография грудной клетки

Расширение тени средостения; диагноз расслаивающей аневризмы аорты подтверждают с помощью сканирующей КТ, МРТ или УЗИ (особенно чреспищеводная ЭхоКГ). При подозрении на расслаивающую аневризму аорты аортография остается «золотым стандартом» в диагностике.
 

Таблица 85-1 Лечение расслаивающей аневризмы аорты
 

Препарат	Доза
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ
Натрия нитропруссид плюс р-блокатор:	20-400 мкг/мин внутривенно
Пропранолол или	0,5 мг внутривенно, затем 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,15 мг/кг
Эсмолол Или (если (3-блокатор противопоказан):	500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин, затем 50-200 мкг/кг/мин
Резерпин	1-2 мг внутримышечно каждые 4-6 ч
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕЖИМЫ
Триметафан камсилат или	2 мг/мин внутривенно, затем подбирают дозу, учитывая уровень АД внутривенно
Лабетолол	1-2 мг/мин

Лечение

Основной принцип - уменьшение контрактильной функции сердца и лечение АГ с поддержанием систолического АД между 100 и 120 мм рт. ст. Применяются внутривенные средства (табл. 85-1), например, натрия нитропруссид, совместно с р-блокатором (для снижения ЧСС до 60 уд./мин), в последующем - пероральная терапия. Прямые вазодилататоры (гидралазин, диазоксид) противопоказаны, так как могут усилить процесс расслоения. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты (тип А) требует немедленного хирургического лечения или, если медикаментозная терапия стабилизирует состояние больного, вопрос об оперативном вмешательстве решается индивидуально.

Расслаивающую аневризму аорты стабилизируют медикаментозными средствами (поддерживая систолическое АД между 110 и 120 мм рт. ст.), используя пероральные антигипертензивные препараты (например, р-блокаторы); немедленное хирургическое лечение не является необходимым, если не наблюдают продолжающуюся боль или усиления процесса расслоения (серийные изображения при МРТ или сканирующая КТ).

Другие заболевания аорты

Атеросклероз брюшной аорты

Особенно часто сочетается с сахарным диабетом или курением сигарет. Симптомы включают перемежающуюся хромоту (периодические парестезии и боли в голенях и ягодицах при ходьбе - синдром Шарко) и импотенцию (синдром Лери-ша); отсутствие пульса на бедренной и других дистальных артериях. Диагноз основан на измерении уровня АД на ногах, допплеровском исследовании (скоростные характеристики потока крови) и подтверждается аортографией. Для симптоматического лечения проводят операцию аортофеморального шунтирования.

Болезнь Такаясу (синдром отсутствия пульса)

Артериит аорты и ее главных ветвей встречается у молодых женщин. Отмечаются анорексия, похудание, лихорадка и ночная потливость. Местные симптомы характеризуют окклюзию ветвей аорты (церебральная ишемия, хромота и отсутствие пульса на руках). СОЭ увеличена, диагноз подтверждают с помощью аорто-графии. Глюкокортикоиды и иммунодепрессивная терапия могут быть полезны, хотя частота летальных исходов очень высока.

Главная страница