Глава 72

Гельминтозы и эктопаразитозы

Трихинеллез

Эпидемиология

В течение года в США сообщается о 50-100 случаях данной инфекции.

Путь заражения

Цисты Trichinella spiralis попадают в ЖКТ при употреблении в пищу неправильно обработанного мяса свиньи, медведя, моржа и других животных. Профилактика заключается в термической обработке мяса, пока оно не потеряет розовую окраску. Хранение при температуре - 15 °С в течение 3 дней не всегда инактивирует арктическую Tr. spiralis.

Клинические проявления

При тяжелой инфекции возникает диарея, затем лихорадка, эозинофилия выражена больше чем в 90 % случаев, миалгия, отек лица, конъюнктивальные и другие кровоизлияния. Личинки паразита обычно рассеяны в мышцах лица, шеи, конечностей, нижних отделов спины и диафрагмы. Отмечаются макулопапулезная сыпь, кровохарканье, миокардит, энцефалит.

Диагностика

Проводят биопсию 1 г пораженной мышцы рядом с сухожилием.

Лечение

Тиабендазол (минтезол) 25 мг/кг 2 раза в день на курс 5-7 сут или мебендазол (вермокс) 400 мг внутрь 3 раза в сутки при проявлениях кишечной инфекции. Ни один антигельминтный препарат не удаляет личинок из мышц. При тяжелом течении инфекции к лечению добавляют преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Глазные и висцеральные поражения Larva migrans

Эпидемиология

Положительные результаты серологических тестов отмечены у 20 % школьников в США.

Путь заражения

Человек грязными руками заносит в рот частички почвы, загрязненные фекалиями собак, содержащими яйца Toxocara canis.

Клинические проявления

Отмечаются лихорадка, плохое самочувствие, анорексия, похудание, кашель, хрипы в легких, сыпь, гепатоспленомегалия и выраженная эозинофилия у 90 % больных. У половины больных находят в легких преходящие инфильтраты. Поражение органа зрения включает гранулемы сетчатки, напоминающие ретинобластому, эн-дофтальмит, увеит и хориоретинит.

Диагностика

Положительные результаты иммуноферментного анализа (ELISA) на антитела Г. canis. Яйца паразита в кале отсутствуют.

Лечение

Применяют диэтилкарбамазин 3 мг/кг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня или тиабендазол в дозе 50 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней. При тяжелом поражении внутренних органов назначают преднизолон в дозе 40-60 мг внутрь, с отменой через неделю при улучшении состояния больного. При поражении глаз эффективность комбинации антигельминтных препаратов со стероидами не доказана.

Кожные Larva migrans

Путь заражения

Вылупившиеся в почве личинки Ancylostoma braziliense проникают через кожу.

Клинические проявления

Эритематозная, зудящая «ползучая сыпь» от мигрирующей личинки распространяется на несколько сантиметров в день.

Диагностика

Биопсия кожи малоэффективна.

Лечение

Тиабендазол 25 мг/кг внутрь 2 раза в сутки или нанесение суспензии на пораженную кожу в течение 2-5 сут уменьшают выраженность симптомов. Личинка погибает через несколько недель.

Шистосомозы

Эпидемиология

Schistosoma mansoni обнаружена в Южной Америке, на островах Карибского моря, в Африке и на Среднем Востоке; 5. japonicum - на Дальнем Востоке; 5. haematobium - в Африке и на Среднем Востоке; 5. mekongi - вдоль реки Меконг в Индокитае. Всего в мире инфицировано около 200 млн. людей.

Патогенез

Церкарии из тел пресноводных улиток проникают через неповрежденную кожу. Созревающие, а также половозрелые мужские и женские особи попадают в мезен-териальные венулы, мочевой пузырь и мочеточники. Выделенные яйца вызывают в тканях гранулематозное воспаление и фиброз.

Клиническая картина

Острый шистосомоз, или лихорадка Катаяма, длится до 3 мес у путешествующих по эндемичным регионам. Тяжелая инфекция вызывает портальный фиброз с развитием варикозного расширения вен пищевода и спленомегалии при инфициро-вании 5. mansoni, S. japonicum и S. mekongi. Для S. haematobium характерны гемату-рия, дизурия, фиброз мочевого пузыря и мочеточников. Возможно развитие легочного сердца и иммунокомплексного гломерулонефрита. В Египте и Судане описана диарея с кровью.

Диагноз

Основан на выявлении овальных, с выступающим боковым шипом, яиц паразита в моче (5. haematobium), кале или тканях.

Лечение (табл.72-1)

Аскаридоз

Патогенез

Инвазивные яйца Ascaris lumbricoides проглатываются человеком; вылупившиеся личинки попадают в циркулирующую кровь, проникают в альвеолы легких, выкашливаются, заглатываются и созревают в тонкой кишке.

Эпидемиология

Во всем мире инфицированы около 1 млрд. людей, особенно в тропиках и субтропиках.

Таблица 72-1 Лечение шистосомоза*
 

Вид возбудителя	Препарат	Суммарные дозы (мг/кг массы тела)	Режим применения
5. haematobium	Празиквантел Метрифонат	40 22,5-30	Однократно или дробно по 20 мг/кг По 7,5-10 мг/кг 1 раз в 2 нед х 3
S. mansoni В Америке и бассейне Карибского моря	Оксамнихин Празиквантел	15 40	Однократно внутрь во время еды 1-2 раза по 20 мг/кг через 4 ч натощак
В Африке и на Среднем Востоке	Оксамнихин	60	15 мг/кг 2 раза в день в течение 2 сут во время еды
S. japonicum vuwS.mekongi	Празиквантел Празиквантел	40 60	1-2 раза по 20 мг/кг через 4 ч натощак 20 мг/кг в сутки через 4 ч во время еды

* Все рекомендуемые препараты принимают внутрь. Источник: Nash Т.Е. РВБХ-13, стр.927.

Клинические проявления

В фазе легочной миграции развиваются лихорадка, кашель, эозинофилия. Тяжелая инвазия кишечника может вести к непроходимости или мальабсорбции, но в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Диагностика

Яйца и взрослые особи можно обнаружить в кале под микроскопом.

Лечение

Мебендазол 100 мг внутрь 2 раза в сутки, пирантел памоат 11 мг/кг внутрь однократно, или албендазол.

Стронгилоидоз

Патогенез

Личинки Stmngyloides stercoralis проникают через кожу из зараженной фекалиями почвы, попадают в альвеолы, поднимаются по дыхательным путям, проплатываются и созревают в тонкой кишке. При аутоинфекции личинка распространяется по организму из кишечника и кожи.

Эпидемиология

Инфекция распространена в зонах с влажным тропическим климатом, в южных областях США, среди обитателей домов социального призрения, где меры гигиены выполняются не в полном объеме.

Клинические проявления

Крапивница на кистях рук и ягодицах, признаки подкожного передвижения личинок, кашель, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиливающиеся во время еды, периодическая эозинофилия - все это характеризует неосложненную инфекцию. У больного с иммунодефицитом аутоинфекция может вызвать диссеминацию паразита по различным органам и системам, развитие грамотрицательного сепсиса, пневмонии или менингита.

Диагностика

Обнаружение личинок в кале или в пробах аспирата кишечника является диагностически значимым. ELISA чувствителен к антигенам Stmngyloides. Филяриевид-ные личинки вполне различимы в кале и других биологических средах при диссе-минированной инфекции.

Лечение

Тиабендазол 25 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 дней при неосложненной инфекции и в течение 7 дней при ее диссеминации.

Филяриатоз

Патогенез

Филярии передаются при укусе комара. Взрослые формы филярий находятся в лимфатических сосудах, узлах и синусах; воспалительная реакция и смерть паразита вызывают фиброз и лимфатический отек.

Эпидемиология

В Индонезии (В. timori) и на Дальнем Востоке (Brugia malayi) в тропиках и субтропиках инфицировано 8 млн. людей (Wuchereria bancrofti).

Клиника

Типичные проявления: бессимптомная микрофиляремия, филяриатозная лихорадка и нарушение оттока лимфы.

Диагностика

Трудно установить ночные эпизоды микрофиляремии, вызванной W. bancrofti. Серологическая диагностика затруднена из-за перекрестных реакций антител организма к антигенам других гельминтов (у лиц из эндемических зон) и антигенам филярий.

Лечение

При явном филяриатозе назначают диэтилкарбамазин (ДЭК) в дозе 6 мг/кг в сутки, разделив на 2 приема, в течение 2-3 нед. Также эффективно однократное назначение ивермектина. Возможно сопутствующее назначение глюкокортикоидов или постепенное повышение их дозы для предотвращения острых реакций организма на гибель паразита.

Онхоцеркоз

Патогенез

Микрофилярии находятся в коже, глазном яблоке и лимфатических узлах.

Эпидемиология

В Экваториальной Африке и Латинской Америке заражены около 13 млн. человек.

Клинические проявления

Подкожные узлы содержат взрослых паразитов. Может отмечаться выраженный зуд. Васкуляризация и рубцевание роговицы может вызвать «речную слепоту».

Диагностика

Кожные срезы помещают на 2-4 ч в изотонический раствор натрия хлорида, при последующем исследовании материала под микроскопом можно обнаружить мик-рофилярий.

Лечение

Иссечение узлов на голове предупреждает поражение органа зрения. Внутрь назначают ивермектин в дозе 150 мкг/кг раз в год или раз в 6 мес. Препарат противопоказан в период беременности и лактации. Заболевания ЦНС и возраст до 5 лет - факторы, снижающие активность гематоэнцефалического барьера. Терапия су-рамином показана только лишь при необходимости полного выздоровления.

Тениоз

Патогенез

Цистицерки (паразит в личиночной стадии) поглощаются человеком при употреблении в пищу термически недостаточно обработанной говядины (Таета saginata) или свинины (Г. solium). Проматывание яиц Т. solium при употреблении в пищу содержащего их мяса вызывает цистицеркоз.

Клинические проявления

Легкая симптоматика проявляется дискомфортом в животе, тошнотой, нарушением аппетита, похуданием. В кале могут быть обнаружены проглоттиды. Цистицеркоз ЦНС может сопровождаться судорогами и гидроцефалией.

Диагностика

Яйца и проглоттиды (сегменты червя) обнаруживают в кале.

Лечение

Инклосамид 4 таблетки по 0,5 г (разжевать) или празиквантел 10-20 мг/кг однократно. При симптоматическом лечении нейроцистицеркоза празиквантел назначают в дозе 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 15 дней + албендазол в дозе 5 мг/кг 3 раза в день курсом на 8 дней. Поражение глаза, позвоночника и желудочков мозга может потребовать оперативного лечения.

Эхинококков

Патогенез

Человек проглатывает яйца ленточного паразита, обитающего в кишечнике семейства псовых; зародыши проникают в кровоток, инфицируют внутренние органы, особенно печень и легкие. Эхинококковые кисты порождают дочерние кисты с новыми личинками или сколексами.

Эпидемиология

Природный очаг Е. granulosus - пастбища домашнего скота за пределами Северной Америки, Е. multilocularis распространена в арктических и субарктических зонах, Е. vogeli обнаруживается в Центральной и Южной Америке.

Клинические проявления

Кисты увеличиваются в размерах на протяжении 5-20 лет, вызывая увеличение органа и чувство дискомфорта. Кисты, содержащие Е. multilocularis, разрушают окружающие ткани. Разрыв кисты может вызвать лихорадку, зуд, крапивницу, анафилаксию или множественную диссеминацию.

Диагностика

Обнаружение дочерних кист внутри большой кисты при КТ свидетельствует об эхинококкозной инфекции. Попытка чрескожной аспирации материала чревата разрывом кисты и диссеминацией. Серологические тесты отрицательны у 50 % больных.

Лечение

Назначают албендазол в дозе 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28 дней перед оперативным вмешательством. В неоперабельных случаях повторяют курс 1-8 раз с интервалом в 2-3 нед.

Чесотка

Патогенез

Самка Sarcoptes scabies - клещ, паразитирующий в роговом слое кожи, его выделения вызывают зуд. Инфекция передается при интимном контакте. Гиперинвазия вызывает возникновение варианта чесотки с корками, или норвежской чесотки.

Клинические проявления

Чесоточные ходы обнаруживают в межпальцевых промежутках, на кистях рук, локтях, в интертригинозных зонах. Голова, шея, ладони, подошвы у взрослых обычно не затронуты. Интенсивность зуда усиливается ночью и после горячей ванны. Норвежская чесотка напоминает псориаз и может не сопровождаться зудом.

Диагностика

Исследуют соскоб эпидермиса вместе с клещевыми ходами, на наличие клещей, их личинок и яиц. Кроме того, собирают анамнез и проводят клинический осмотр.

Лечение

После ванны (душа) наносят на кожу 5 % крем с перметрином, оставив свободными голову и шею, на 8 ч. Зуд может сохраняться неделями и месяцами.

Педикулез (вшивость)

Патогенез

Вши обитают в волосах (Pediculus humanus или capitis), одежде (corporis), на лобковых, подмышечных волосах, на ресницах (Pthiruspubis), питаясь кровью. Их яйца (гниды) прикрепляются к волосам и к одежде. Инфекция передается при тесном контакте, при обмене одеждой без предварительной стирки и проглаживания, в условиях скученности, при длительном использовании грязной одежды и постельного белья. Вши переносят эпидемический возвратный тиф, сыпной тиф и окопную лихорадку.

Клинические проявления

Головные вши вызывают зуд волосистой части головы, шеи, плеч с образованием экссудата, корок и слипанием волос. Поражения платяной вошью находятся в области шеи, сопровождаются гиперпигментацией и лихенификацией, типичными для вшивости у бродяг. Лобковые вши вызывают интенсивный лобковый, подмышечный и ресничный зуд с образованием 2-миллиметровых голубых макул в области укусов и повреждений.

Диагностика

Выявляют яйца паразитов, взрослых особей и следы укусов.

Лечение

1 % крем с пермитрином или 1 % крем с малатионом для уничтожения паразитов и их яиц. 1 % линдан более токсичен, не действует на гнид, процедуру повторяют через 1 нед.

Главная страница