Глава 70

Микозы

Криптококноз

Эпидемиология и патогенез

Дрожжеподобные грибы Cryptococcus neoformans окружены большой полисаха-ридной капсулой и инфицируют человека ингаляционным путем. Диссеминация инфекции (в том числе в ЦНС) происходит гематогенно. В настоящее время в США более чем 50 % случаев криптококковой инфекции отмечают у больных ВИЧ-ин-фекцией, обычно когда число Т-хелперов менее 200/мм³. Более чем у половины больных криптококкозом (неинфицированных ВИЧ) отмечен иммунодефицит. Часть из них лечили глюкокортикоидами.

Клинические проявления

Менингоэнцефалит. Ранние симптомы - головная боль, тошнота, раздражительность, нарушение сознания, затуманенность зрения. Ко времени установления диагноза у '/₃ больных отмечен отек диска зрительного нерва. Лихорадка и ригидность затылочных мышц отсутствуют или выражены незначительно. Сопутствующая фун-гемия найдена у 10-30 % больных и типична при СПИДе.

Легочная форма. Боль в груди отмечается у 40 % больных, кашель - у 20 %. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают инфильтраты.

Диссеминация. При диссеминированной форме болезни на коже появляются 1-2 папулы, они могут изъязвляться. Изредка могут отмечаться простатит, остеомиелит, эндофтальмит, гепатит, перикардит, эндокардит и абсцессы в почках.

Диагностика

При менингоэнцефалите с диагностической целью проводят люмбальную пункцию. Из ликвора более чем в 50 % случаев при окраске тушью удается выделить дрожжи (особенно у ВИЧ-инфицированных больных); снижено содержание глюкозы у 50 % больных; лимфоцитарный плеоцитоз и положительный результат теста латекс-агглютинации в ликворе или сыворотке у 90 % больных. Для диагностики легочного или диссеминированного криптококкоза необходимы биопсия и исследование культуры. Культуральное исследование мокроты дает положительный результат в 10 % случаев, а сывороточная латекс-агглютинация положительна лишь у трети больных пневмонией.

Лечение

Амфотерицин В в дозе 0,5-0,6 мг/кг внутривенно ежедневно в виде монотера-пии или 0,3 мг/кг в сутки в сочетании с флуцитозином в дозе 37,5 мг/кг через 6 ч (концентрацию поддерживают в пределах 50-100 мкг/мл). Двойная доза амфоте-рицина В через сутки - альтернативный метод. При ВИЧ-инфекции стартовая терапия - внутривенно амфотерицин В в сочетании с флуцитозином или без него, вслед за чем назначают флуконазол в дозе 400 мг внутрь ежедневно в период активных проявлений инфекции, затем пожизненно 200 мг флуконазола в сутки внутрь. Хирургическое вмешательство по поводу локального криптококкового поражения без системной терапии показано больным с нормальным иммунитетом без инфекции в крови, ликворе или моче.

Кандидоз

Этиология и патогенез

Грибы рода Кандида обычно встречаются в полости рта, в кале и во влагалище. Местные факторы, а также факторы, зависящие от состояния организма, ведут к проникновению грибов в ткани через поврежденную кожу и слизистые оболочки, при перфорации ЖКТ в результате травмы или оперативного вмешательства, при длительном применении катетеров и при ожогах. В потенциально угрожаемом положении находятся больные диабетом, ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями, беременные, на фоне терапии антибиотиками или глюкокортикоидами. Кандидоз является частым осложнением нейтропении, тем самым подтверждая важную роль нейтрофилов в защите организма от инфекции.

Клинические проявления

Кандидозный стоматит проявляется отдельными плотными белыми бляшками на слизистой оболочке полости рта и на языке. Кандидоз кожи выглядит как красные, мацерированные очаги с опрелостью. При хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек отмечены воспаление слизистой оболочки полости рта и влагалища, ограниченный гиперкератоз кожи, дистрофические поражения ногтей, очаговая алопеция. У этих больных также может отмечаться гипофункция околощитовидных и щитовидной желез, надпочечников и нарушение функций Т-клеток. Для поражения слизистой оболочки пищевода характерны боль за грудиной и дисфагия, кан-дидоз пищевода - вариант кандидоза ЖКТ в целом. При этом находят мелкие изъязвления. Гематогенная Диссеминация проявляется лихорадкой. Среди других признаков: абсцессы сетчатки, узловые легочные инфильтраты, эндокардит, хронический менингит, артрит и, редко, остеомиелит, пустулезное поражение кожи, миозит, абсцесс головного мозга.

Диагностика

Диагностика поверхностного кандидоза основана на обнаружении псевдомицелия и бластоспор во влажном мазке. Культуральный высев служит подтверждающим, но незначимым в диагностическом плане фактором при дифференциальной Диагностике между глубоким и поверхностным кандидозом. Для диагностики ин-вазивного процесса необходим положительный результат гистологического исследования бионтата, культурального исследования крови, ликвора, суставной жидкости или операционной биопсии. Серологическое исследование для обнаружения антител или антигенов бесполезно.

Лечение

При кожном кандидозе проводят местное лечение нистатиновой пудрой или кремом, содержащими циклопирокс. Кандидоз слизистой оболочки полости рта реагирует на таблетки с клотримазолом (5 раз в сутки) лучше, чем на суспензию с нистатином. Кетоконазол 200-400 мг/сут или флуконазол 100-200 мг/сут эффективны при кандидозе пищевода. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В 0,3 мг/кг в сутки внутривенно в течение 5-10 дней. При ВИЧ-инфекции флуконазол считают наиболее эффективным препаратом в терапии кандидоза полости рта и пищевода. При кандидозе мочевого пузыря с находящимся в нем катетером проводят орошение раствором амфотерицина В в дозе 50 мг/л; больным с кандидурией внутрь назначают флуконазол. При диссеминированной форме амфотерицин В в дозе 0,4-0,5 мг/кг в сутки или в двойной дозе через день служит препаратом выбора. Флуцитозин 100-150 мг/кг в сутки добавляют к лечению, уменьшая дозу амфотерицина В до 0,3 мг/кг в сутки, если к препарату нет противопоказаний. Флуконазол в дозе 400 мг в сутки используют для профилактики у больных с иммунодефицитом. Он может применяться для завершения лечения больных при кандидозе печени, если у них нет нейтропении. Candida krusei устойчива к флуконазолу.

Аспергиллез

Эпидемиология и патогенез

Aspergillus распространен повсеместно. Заболевание вызывается вдыханием спор гриба с последующим проникновением в легкие у больных с иммунодефицитом. У 90 % больных с риском развития инфекции имеются 2 или 3 фактора: менее 500 гра-нулоцитов, прием глюкокортикоидов в высокой дозе или лечение цитостатикамй (азатиоприн). Инвазивный вариант аспергиллеза может встречаться при ВИЧ-инфекции, обычно при истощении Т-хелперов и нейтропении. Характерно распространение по кровеносным сосудам, возникновение тканевых некрозов, геморрагических инфильтратов. Aspergillus также может распространяться по поврежденному бронхиальному дереву, колонизовать еще не инфицированные кисты в легких или полостях.

Клинические проявления

Аллергический аспергиллез бронхов проявляется эозинофилией, повышением уровня IgE, летучими инфильтратами у больных бронхиальной астмой. Эндоброн-хиальный аспергиллез легких проявляется хроническим продуктивным кашлем и часто кровохарканьем у больных с предшествующим ХНЗЛ. Аспергиллома - шаровидные гифы, располагающиеяся в кисте или полости, обычно в верхней доле легкого. Инвазивный аспергиллез отмечается у больных с иммунодефицитом и проявляется острой пневмонией, часто с образованием полостей. Аспергиллезный синусит - хроническое заболевание при нормальном состоянии иммунитета и может представлять собой шар из нитей грибов при длительной обструкции синуса или может поражать ткани с медленным распространением по глазнице или в головной мозг.

Диагностика

Повторное выделение Aspergillus из мокроты свидетельствует о колонизации или инфекции. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают округлые тени. Для диагностики необходима биопсия, доказывающая поражение тканей и положительный результат культуральных исследований. Посевы крови редко бывают положительными. Антитела IgG в сыворотке к Aspergillus могут быть обнаружены у больных с колонизацией и почти у всех больных с шарами из нитей грибов.

Лечение

При выраженном кровохарканье у больного с полостью, заполненной грибами, показана лобэктомия. При аспергиллезе, полости или эндобронхиальном, консервативное лечение не имеет успеха. У больных с инвазивным процессом без выраженного иммунодефицита внутривенное введение амфотерицина В может остановить или устранить инфекцию. При отсутствии нейтропении к лечению а\к(кп ерицином В добавляют флуцитозин. Интраконазол 200 мг 2 раза в сутки применяют у больных без выраженного иммунодефицита.

Гистоплазноз

Эпидемиология и патогенез

Histoplasma capsulatum находится во влажных почвах, загрязненных выделениями некоторых видов птиц и летучих мышей. Инфекция распространена в США. Вспышки заболевания отмечены среди людей, посещавших пещеры, чистивших пол в помещениях для птиц (кур), контактировавших с пылью и почвой. Инфицирова-ние возникает после вдыхания указанных возбудителей.

Клинические проявления

Острое легочное заболевание протекает в мягкой или бессимптомной форме. Клиническая картина: кашель, лихорадка, при рентгенографии легких - аденопатия корней легких с участками пневмонита или без него. При некоторых вспышках описаны сопутствующая erythema nodosum или многоформная эритема. Хронический гистоплазмоз легких характеризуется подострым началом с продуктивным кашлем, похуданием и ночными потами. На рентгенограмме грудной клетки находят одно-или двусторонние фиброузловые апикальные инфильтраты. У трети больных процесс спонтанно стабилизируется или прекращается. Для острого диссеминирован-ного гистоплазмоза типичны лихорадка, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, желтуха, панцитопения и рентгенологическая картина, напоминающая милиарный туберкулез. У 25 % больных отмечают индурированные изъязвления в полости рта, на слизистой оболочке языка, носа или гортани. У больных с ВИЧ-инфекцией может развиться диссеминированный процесс даже спустя много лет после пребывания в географически опасной зоне. Патологические результаты рентгенологического исследования (узловатые и милиарные тени) у 50 % больных. Синдром гистоплаз-моза глаз проявляется специфическим увеитом (с положительным кожным тестом на гистоплазмин) на фоне отсутствия признаков активного гистоплазмоза в организме.

Диагностика

Требует культурального или гистологического подтверждения. Результаты серологических исследований сыворотки или ликвора могут быть ложноположитель-ными или ложноотрицательными; РСК в титре, большем или равном 1: 32 сомнительна; кроме того, возможна перекрестная серологическая реакция с антигенами бластомикоза. Кожное тестирование при острой инфекции не имеет значения и может вызвать сероконверсию.

Лечение

При остром гистоплазмозе легких лечение не требуется. Больным с хроническим легочным и диссеминированным гистоплазмозом показано применение амфо-терицина В дозе 0,4-0,5 мг/кг в сутки или в двойной дозе через день сроком на 10 нед. Кетоконазол или интраконазол - альтернативные препараты у больных с заболеванием средней тяжести. Кетоконазол дают в дозе 400 мг/сут, но эта доза может быть увеличена до 600-800 мг/сут, если реакция на лечение не оптимальна. Доза интраконазола 200 мг/сут или 2 раза в день. Больным с ВИЧ-инфекцией и диссеминированным гистоплазмозом более показан амфотерицин В, чем кетоконазол. После основного этапа лечения назначают амфотерицин В в дозе 1 мг/кг раз в неделю или интраконазол 200 мг/сут в превентивном режиме.

Бластомикоз

Эпидемиология и патогенез

Инфекция возникает при вдыхании человеком грибов из почвы, разложившихся растений или гниющего дерева. Это необычная инфекция, большинство случаев встречается в юго-восточных, центральных и среднеатлантических штатах США.

Клинические проявления

У небольшого числа больных находят острую пневмонию. Обычно инфекция протекает незаметно, с лихорадкой, кашлем, похуданием и поражениями кожи, которые варьируют от узелков до бородавчатых, чешуйчатых и изъязвленных образований в течение многих недель. На рентгенограммах грудной клетки у 33 % больных находят узловатые или пневмонические инфильтраты. Инфекция может распространяться на мозговые оболочки или головной мозг. Поражение костей, предстательной железы или придатков яичка похоже на их поражение при туберкулезе.

Диагноз

Ставят на основе культуральных исследований на грибы из мокроты, гноя, мочи, из влажного мазка, а также по результатам гистологических исследований.

Лечение

Всем больным показана химиотерапия. Как и при гистоплазмозе, при тяжелом течении болезни назначают амфотерицин В. При отсутствии полостей в легких суммарная доза амфотерицина В составляет 2 г; если обнаружены полости в легких, суммарная доза 2,5 г. При легком или средней тяжести течении болезни без вовлечения мозговых оболочек показана терапия кетоконазолом 400 мг/сут с увеличением до 600-800 мг/сут спустя 1 мес. Интраконазол 200 мг/сут или 2 раза в сутки - альтернативное лечение. Длительность терапии кетоконазолом или интраконазолом 6-12 мес.

Кокцидиоидоз

Эпидемиология и патогенез

Инфекция возникает в результате вдыхания переносимых ветром артроспор, находящихся в воздухе над открытой почвой.

Клиническая картина

У 40 % больных представлена первичной легочной инфекцией. Ее черты: лихорадка, кашель, боль в груди, недомогание, иногда реакции гиперчувствительности. В легких при рентгенографии - инфильтрация, прикорневая аденопатия и плевральный выпот. В анализе крови возможна эозинофилия. Полное выздоровление обычно происходит спонтанно в срок от нескольких дней до 2 нед. Хроническая прогрессирующая легочная инфекция вызывает кашель, отделение мокроты, лихорадку разной интенсивности и похудание. При диссеминации отмечаются слабость, лихорадка, прикорневая или паратрахеальная лимфаденопатия, возникновение дефектов в костях, поражения кожи, подкожной клетчатки, менингизм, поражение суставов.

Диагностика

Необходимо исследовать влажные мазки, культуру мокроты, мочи или гноя. Предполагаемый диагноз должен быть отмечен на образцах, отправляемых в лабораторию, чтобы предупредить заражение персонала. Серологические исследования полезны, а диагностически значим положительный результат РСК в ликворе. Се-роконверсия может быть отсрочена до 8 нед. Конверсия кожных тестов происходит всроки 3-21 день с начала симптоматики, но кожное тестирование в острой фазе °олезни мало значимо, так как тест может быть положительным после контакта обследуемого с больным кокцидиоидозом и отрицательным у больных с полостями в легких или при диссеминированном процессе.

Лечение

В лечении нуждаются больные с диссеминированной формой заболевания. Неактивно протекающую инфекцию лечат кетоконазолом в дозе 400-800 мг/сут или интраконазолом в дозе 200-400 мг/сут. При тяжелом течении показан амфотери-цин В в дозе 0,5-0,7 мг/кг в сутки, при положительной динамике препарат дают внутрь. Прием продолжается годами. При менингите вводят флуконазол в дозе 400 мг/кг в сутки, может потребоваться интралюмбальное введение амфотерицина В. Единичные тонкостенные полости слабо реагируют на химиотерапию, но обычно не подлежат резекции.

Паракокцидиоидоз

Эпидемиология и патогенез

Инфекция, ранее называвшаяся южноамериканский бластомикоз, возникает в результате вдыхания спор гриба Paracoccidioides brasiliensis. Встречается в Южной и Центральной Америке, а также в Мексике.

Клинические проявления

Характерны уплотненные изъязвления в полости рта, ротоглотке, на слизистой оболочке гортани и носа, увеличенные лимфатические узлы, поражения кожи и гениталий, продуктивный кашель, расстройство дыхания и похудание, иногда лихорадка. На рентгенограммах легких - картина двусторонней пневмонии.

Диагноз

Ставят на основании культуральных исследований мокроты, гноя, пораженных слизистых оболочек. Серологическая информация также может быть полезна.

Лечение

При тяжелом течении показан кетоконазол внутрь в дозе 200-400 мг/кг в сутки в течение 1 года. Интраконазол дает сходные результаты. При более тяжелом течении внутривенно вводят амфотерицин В, а затем - курс препарата внутрь.

Мукорникоз (мукороз)

Эпидемиология и патогенез

Инфекция этиологическими факторами Rhizopus или Rhizomucor возникает у больных с уже имеющимися заболеваниями. Мукормикоз поражает придаточные пазухи носа и нос у больных с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция синусов или легких, обусловленная Мисог, развивается у больных после трансплантации органов, при онкогематологических заболеваниях или на фоне длительной терапии дефероксамином. Поражение мукорозом ЖКТ отмечено у больных с уремией, выраженным истощением и диареей. Передача от человека к человеку не отмечена. Характерны поражение сосудов, геморрагические или ишемические некрозы.

Клинические проявления

Симптоматика сначала затрагивает придаточные пазухи носа и ткани носа: невысокая лихорадка, тупая боль, иногда незначительное кровянистое отделяемое из носа с быстрым усугублением картины болезни до двоения в глазах, высокой лихорадки, запора. Носовые раковины на пораженной стороне приобретают темно-красный цвет, развивается некроз. Линия некроза четко отграничена и не пересекает среднюю линию, некроз может захватывать и твердое небо. При переходе воспаления на глазницу развивается тромбоз кавернозного синуса.

Диагноз

Ставится на основе биопсии и гистологического исследования.

Лечение

Хирургическая обработка области поражения в сочетании с внутривенным введением амфотерицина В в течение 10-12 нед ведут к выздоровлению в 50 % случаев. При лечении инфекции необходимо отрегулировать сахарный диабет и уменьшить выраженность иммунодефицита.

Другие микозы

Фузариоз

Разновидность грибов Fusaria может вызвать локализованную или распространяющуюся гематогенным путем инфекцию у больных онкогематологическими заболеваниями с нейтропенией. Для диссеминированной инфекции характерно внезапное начало лихорадки с последующим развитием поражения кожи у ²/₃ больных. Высев из крови положителен у 59 % больных. Показана терапия амфотерицином В, но решающим фактором является коррекция нейтропении.

Инфекция, вызванная Malassezia

Гриб Malassezia furfur относится к нормальной микрофлоре кожи, но может вызывать отрубевидный (разноцветный) лишай или сепсис, обусловленный катетером. Последний вариант отмечается в основном у больных, получающих внутривенно жировую эмульсию. Необходимым элементом лечения является удаление катетера.

Псевдоальшериаз

Инфекция, напоминающая аспергиллез, развивается, когда переносимые ветром поры Pseudallescheria boydii (также называемая Petriellidium boydii) вдыхаются человеком. В США P. boydii является наиболее частой причиной, вызывающей развитие миетомы (РВБХ-13, книга 4, стр. 201), хронического воспаления подкожной клетчатки, характеризующееся индурацией ткани деревянистой плотности. Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований и нахождению мицелия грибов и бластоспор в тканях. Хотя реакция на лечение слаба, его проводят, вводя внутривенно миконазол, интраконазол или кетоконазол.

Споротрихоз

Инфекция возникает при попадании гриба Sporothrix schenckii в подкожные ткани в результате травматизации покровов. Работники домов призрения, флористы, садовые работники подвергаются риску, работая, в частности, с розами или другими растениями с шипами. Характерно появление почти безболезненных красных папул в области внедрения инфекции, затем на протяжении недель поражение распространяется проксимально вдоль лимфатических путей. Диагноз ставят по результатам культуральных исследований гноя и результатам биопсии кожи. Больным назначают разведенные растворы калия йодида внутрь в постепенно возрастающей дозе, в сутки около 4,5-9 мл. Целесообразен прием интраконазола. При внекожном процессе показан амфотерицин В.

Главная страница