Глава 65

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, и цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция

ЦМВ - представитель группы вирусов р-герпес, содержащий двойную спираль ДНК.

Эпидемиология

Вирус распространен во всем мире, чаще отмечается в перинатальном периоде и в детском возрасте. В США им инфицированы около 1 % новорожденных. Инфи-цирование происходит только в результате повторного длительного тесного контакта. Передача происходит при сексуальных контактах, после переливания препаратов крови с частотой 0,14-10 % на единицу перелитой крови. После того, как инфицированный ЦМВ ребенок попадает в семью или небольшой коллектив, передача инфекции чувствительным лицам составляет 50 % в течение 6 мес.

Патогенез

После проникновения ЦМВ в организм в ходе бессимптомной или клинически манифестной инфекции, он латентно персистирует в тканях организма неопределенно долго. При нарушении активности Т-клеток организма вирус может реактивироваться, что проявляется разнообразными клиническими синдромами.

Клинические проявления

Врожденная ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев у новорожденных ЦМВ-инфекция не имеет проявлений; у 5-25 % детей, родившихся без проявлений инфекции, в течение последующих лет развиваются психомоторные, слуховые, зрительные отклонения. Цитомегалия, или инклюзивная болезнь, развивается примерно У 5 % плодов, матери которых были первично инфицированы во время беременности. Симптомы: петехии, гепатоспленомегалия и желтуха (у 60-80 %). В 30-50 % случаев бывает микроцефалия (с кальцификацией вещества головного мозга или без нее), замедление внутриутробного роста и недоношенность. При тяжелых поражениях летальность составляет 20-30%.

Перинатальная инфекция. У большинства новорожденных, инфицированных в родах, признаки заболевания отсутствуют. Инфицирование происходит при прохождении через инфицированные родовые пути, а после рождения - с молоком матери. Реже ЦМВ вызывает затянувшийся интерстициальный пневмонит недоношенных.

ЦМВ-мононуклеоз. Мононуклеоз с отрицательными гетерофильными антителами - наиболее частое проявление ЦМВ-инфекции у соматически здоровых новорожденных. Инкубационный период 20-60 дней, длительность заболевания 2-6 нед. ЦМВ-мононуклеоз характеризуется длительной высокой лихорадкой, иногда с ознобом, быстрой утомляемостью, недомоганием. Миалгия, головная боль и спле-номегалия встречаются часто, а экссудативный фарингит и шейная лимфаденопа-тия редки, что контрастирует с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна- Барр, для которого эти поражения характерны. Лабораторные данные - относительный лейкоцитоз с наличием более 10 % атипичных лимфоцитов. Умеренное повышение активности сывороточной АлАТ и ЩФ также типичны; желтуха встречается редко.

ЦМВ-инфекция у больных со сниженным иммунитетом. ЦМВ наиболее часто поражает реципиентов трансплантируемых органов. Симптомы инфекции: лихорадка, лейкопения, гепатит, пневмонит, эзофагит, гастрит, колит, ретинит. Период максимального риска приходится на 1-4-й месяц после трансплантации. Максимальный риск заболевания выше при первичном инфицировании. После пересадки печени возникает ЦМВ-гепатит, после пересадки легких - ЦМВ-пневмонит. Он также развивается у 15-20 % больных-реципиентов костного мозга и дает летальность 84-88 %. ЦМВ часто обнаруживают у больных с ВИЧ-инфекцией. В процесс вовлекается ЖКТ (включая язвы пищевода и колит). ЦМВ-ретинит - главная причина развития слепоты при СПИДе.

Для диагностики необходимо выделить вирус в тканевой культуре, это занимает несколько дней при высоком титре вируса, но может потребоваться и несколько недель. Для ускорения многие лаборатории применяют оболочно-пузырьковую методику для работы с тканевой культурой. При этом применяют моноклональные антитела и иммуноцитохимический тест для раннего обнаружения антигена. Выделение вируса из мочи или слюны не подтверждает заболевания, поскольку сохраняется месяцы и годы после перенесенной инфекции; определение ЦМВ-виремии культу-ральным методом или скоростными антигенными тестами и в лейкоцитах периферической крови - эти методики являются наилучшими. Нужно учесть, что, хотя 4-кратный подъем в титре антител может подтвердить наличие инфекции в организме, этот подъем может занять около 4 нед, титр остается повышенным на протяжении ряда лет.

Лечение

Ганцикловир был эффективен у 70-90 % больных с ВИЧ-инфекцией, леченных по поводу ЦМВ-вирусного ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 14-21 дня, поддерживающая - 5 мг/кг в сутки внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволило получить положительный результат у 50-70% больных с ЦМВ-пневмонитом. Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (влечении больных с ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фос-карнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 14-21 дня, затем сутки вводят инфузионно 90-120 мг/кг. У 5 % больных лечение сопровождалось выраженным токсическим эффектом, включая дисфункцию почек, гипомагнезиемию, гипокалиемию, гипокальциемию, судороги, лихорадку, сыпь.

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна - Барр (ВЭБ)

ВЭБ содержит ДНК в форме двойной спирали, относится к группе герпес-вирусов человека, обладает лимфотропностью к В-клеткам.

Эпидемиология

ВЭБ передается преимущественно со слюной, иногда при переливании крови и не является высоко контагиозным. Первичная инфекция в основном поражает детей раннего возраста, а также малообеспеченные слои населения и популяции в развивающихся странах. Инфекционный мононуклеоз обусловливает большинство случаев данного заболевания среди подростков и молодых взрослых. У взрослых в большинстве случаев обнаруживаются антитела к ВЭБ. Вирус выделяется во внешнюю среду из ротоглотки в течение 18 мес после первичного инфицирования. Затем выделение вируса периодически продолжается у всех серопозитивных рекон-валесцентов при отсутствии клинической симптоматики.

Клинические проявления

Инфекционный мононуклеоз. Инкубационный период длится 4-8 нед. Продромальные признаки (слабость, анорексия, озноб) часто на несколько дней опережают начало заболевания в виде фарингита, лихорадки и лимфаденопатии. Выраженный фарингит заставляет больного обращаться за медицинской помощью. Лихорадка отмечена у 90 % больных, температура тела может достигать 39-40°С. При физикальном исследовании: распространенный фарингит с экссудацией у '/₃ больных; шейная лимфаденопатия, захватывающая задние и (или) передние группы лимфатических узлов более чем у 90 % больных, спленомегалия примерно у половины на 2-3-й неделях болезни и сыпь у 5 %. После назначения ампициллина у 90-100 % больных инфекционным мононуклеозом возникает зудящая макулопапулезная сыпь. Фарингит длится не более 5-7 дней с постепенным исчезновением в последующие 7-10 дней; лихорадка тянется 7-14 дней, но иногда дольше; лимфаденопатия исчезает за 3 нед, а слабость сохраняется на протяжении месяцев. Осложнения нечасты, но могут быть тяжелыми, включая развитие аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении, разрыв селезенки, патологию черепных нервов, энцефалит, гепатит, перикардит, миокардит, спазм коронарных артерий, обструкцию дыхательных путей (в результате фарингеальной или паратрахеальной ЗДенопатии). Описаны случаи крайне тяжелой ВЭБ-инфекции, которую расценивали как связанный с Х-хромосомой лимфопролиферативный синдром, или синдром Дункана.

Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна - Барр.

Эта зависимость была впервые описана между ВЭБ и африканской лимфомой Бер-китта. Она прослежена у 90 % больных лимфомой, тогда как в США - у 15%; то же установлено в отношении анапластической назофарингеальной карциномы, В-кле-точной лимфомы, особенно у больных с иммунодефицитом после трансплантации аллотканей; у больных с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар) и ВИЧ-инфекцией.

Диагностика

Относительный и абсолютный лимфоцитоз отмечен примерно у 75 % больных инфекционным мононуклеозом, чаще на 2-3-й неделе болезни. Гетерофильные антитела (антитела к эритроцитам барана, которые могут быть удалены при абсорбции с эритроцитами быка) встречаются у 50 % детей и 90-95 % подростков и взрослых с мононуклеозом. Обследование, выполненное на первой неделе, у 10-15 % больных дает отрицательный результат. IgM-антитела к антигену вирусной капсулы (АВК) диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции. Ig-анти-АВК антитела обнаруживаются на ранних этапах инфекционного процесса и сохраняются на всю жизнь. Антитела к ядерному антигену EBNA появляются примерно на 6-8-й неделе и также сохраняются в течение всей жизни. Наличие IgM-анти-АВК антител и сероконверсия титра антител к ядерному антигену EBNA диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции.

Лечение

Лечение инфекционного мононуклеоза - симптоматическое. На 6-8 нед следует ограничить интенсивную физическую активность, которая может вызвать разрыв селезенки. Глюкокортикоиды назначают лишь при синдроме обструкции дыхательных путей, выраженной гемолитической анемии и тромбоцитопении. Состояние некоторых больных с затяжным течением болезни можно улучшить проведением короткого курса преднизолона, но стандартная терапия стероидами не показана.

Главная страница