Глава 61

Риккетсиозы

Риккетсии - облигатные внутриклеточные паразиты по величине близкие к бактериям. Большинство риккетсий существует в природе в биологическом цикле, включающем насекомых как переносчиков и животных в качестве резервуара инфекции. Эти паразиты вызывают целую группу заболеваний человека.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ)

Эпидемиология

Заболевание называется так, поскольку первые его случаи были описаны в штатах Айдахо и Монтана; в дальнейшем случаи заболевания были отмечены в континентальных штатах США, а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Rickettsia rickettsii передаются от человека к человеку двумя видами клещей, это - Dermacentor andersoni и D. variabilis.

Клинические проявления

Симптомы появляются спустя 3-12 сут после укуса инфицированным клещом. Они включают лихорадку, сильную головную боль, внезапный озноб, прострацию и распространенную миалгию. Почти всегда на 2-6-е сутки лихорадки появляется сыпь, она служит наиболее специфическим и значимым для диагноза признаком. Это пятнистые розовые высыпания на кистях, в области голеностопных суставов, ладоней, подошв и предплечий. Высыпания распространяются центрипетально, становятся макуло-папулезными, а затем петехиальными на 4-й день после появления. Нередко геморрагические элементы сливаются, образуя большие экхимозы. При тяжелом течении болезни может возникнуть шок, гангрена пальцев, гениталий, яго-Диц, ушных раковин и носа. Азотемия служит неблагоприятным прогностическим признаком, желтуха нетипична. Важнейшие неврологические симптомы: головная боль, беспокойство и бессонница. Ликвор нормален. Летальность составляет 7 %. Смерть обычно наступает на 2-й неделе болезни. У больных с незначительными проявлениями болезни симптомы исчезают в течение 2 нед без лечения.

Диагностика

Осуществляется серологически по 4-кратному увеличению титра РСК или по Реакции Вейля-феликса против штаммов Proteus ОХ-19 > 40 и ОХ-2 > 20 к 10-му дню. При иммунофлюоресцентном исследовании участков поражений кожи положительный результат можно получить на 4-й день болезни.

Лечение

Наиболее эффективно при раннем начале, одновременно с появлением сыпи. Препараты выбора: хлорамфеникол 50 мг/кг в сутки или тетрациклин 25 мг/кг в сутки в качестве нагрузочных доз. Последующие суточные дозы равны начальной нагрузочной, которую вводят частями через 6 или 8 ч, пока не будет достигнута нормальная температура тела в течение 24 ч.

Тиф блошиный эндемический

Эпидемиология

Острое лихорадочное заболевание, передается при укусе крысиных блох, зараженных Rickettsia typhi (mooseri). Эпидемический сыпной тиф - один из самых легко протекающих и распространенных риккетсиозов в США, преимущественно встречается на юго-востоке страны и на побережье Мексиканского залива. Инфекция типична для городского населения и отмечается чаще в конце лета и осенью.

Клинические проявления

Инкубационный период от 8 до 16 сут. Для начала заболевания характерны потрясающий озноб, повторные приступы дрожи с сильной болью во лбу и лихорадка 38,8-40 "С, длящаяся около 12 дней. Сыпь появляется на пятый день лихорадки и, в отличие от ПЛСГ, распространяется по туловищу мало, захватывая конечности, ладони, голени и лицо. Сначала сыпь макулярная и спрятана в подмышечных областях и на внутренней поверхности верхних конечностей; затем генерализованные макулы распространяются по верхней части живота, плечам, груди, предплечьям и бедрам. Затем сыпь становится макуло-папулезной, чем отличается от постоянно макулярной сыпь при эпидемическом тифе. Часто отмечается непродуктивный кашель, иногда с кровью. Головная боль относится к наиболее важным неврологическим симптомам и может определять клиническую картину. После нормализации температуры больные быстро поправляются даже до введения антибактериальной терапии. Летальность менее 1%.

Диагностика

4-кратный рост титра РСК и результат по реакции Вейля-Феликса ОХ-19 > > 160 к 10-му дню болезни.

Лечение

То же, что при ПЛСГ.

Тиф сыпной (вшивый) эпидемический

Эпидемиология

Заболевание вызывается R. Prowazekii и передается человеку платяной вошью. Новые эпидемии берут начало от больных с болезнью Брилла (рецидивирующий тиф) или от белок-летяг, которые носят на теле платяных вшей, передающих инфекцию человеку.

Клинические проявления

Эпидемический тиф напоминает крысиный, но протекает тяжелее. Инкубационный период около 7 сут. Начало болезни внезапное с головной болью, ознобом и быстро усиливающейся лихорадкой. Сыпь появляется на 5-й день лихорадки; в подмышечных впадинах она сначала макулярная, но потом, захватывая туловище и конечности, становится петехиальной и сливается. Неврологические признаки колеблются от головной боли и гипертонуса мышц до возбуждения, ступора и комы. При отсутствии лечения возможна азотемия, тромбоз крупных сосудов и гангрена кожи. Болезнь Брилла - рецидивирующий тиф, который может возникнуть через годы после первоначального заболевания. Клинически заболевание напоминает эпидемический тиф, не всегда протекает легко, но заканчивается выздоровлением.

Диагностика

Увеличение титра РСК; реакция Вейля-Феликса дает положительный результат с ОХ-19 при > 160 к 10-му дню. При болезни Брилла ОХ-19 обычно отрицателен или имеется в низком титре, а специфические комплементсвязывающие антитела появляются к 4-му дню, уровень IgG гораздо выше, чем IgM.

Лечение

То же, что при ПЛСГ.

Лихорадка цуцугамуши

Заболевание вызывается R. tsutsugamushi и характеризуется первичным поражением в области укуса инфицированным клещом. Заболевание распространено в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, северной Австралии и прилегающих к ней островах. Лихорадка длится в течение 2 нед, сыпь появляется к 5-му дню. Лечение то же, что и при других риккетсиозах.

Окопная лихорадка

Редкое лихорадочное заболевание, передающееся платяной вошью; лихорадка Другие симптомы носят рецидивирующий характер.

Везикулезный ринкетсиоз

Умеренно тяжелое, несмертельное, лихорадящее заболевание, вызываемое R. akari, передаваемое от мышей человеку клещами. Первичное поражение появляется в области укуса, вслед за чем следует период лихорадки с папуло-везикуляр-ной сыпью.

Другие риккетсиозы, переносимые клещами

Марсельская лихорадка, североазиатский и австралийский риккетсиозы - три инфекционных заболевания, распространенных в восточном полушарии. Вызываются риккетсиями, состоящими в близком родстве друг с другом и с R. rickettsii. Характеризуются лихорадкой длительностью от нескольких дней до 2 нед и генерализированной макуло-папулезной сыпью, появляющейся на 5-й день и захватывающей ладони и подошвы. Реакция ОХ-19 дает положительный результат, но в невысоком титре.

Лихорадка Ку

Эпидемиология

Лихорадка Ку вызывается Coxiella bumetti и передается человеку при вдыхании инфицированной пыли, контакте с инфицированными предметами или при употреблении зараженного молока. Первичным резервуаром С. bumetti служит крупный рогатый скот, овцы, козы и клещи.

Клинические проявления

Инкубационный период около 19 сут. Заболевание начинается с головной боли, лихорадки 38,3...40 °С, слабости, миалгии и анорексии. Длительность болезни редко превышает 2 нед. Сначала доминируют головная боль и лихорадка. После 5-го дня появляются сухой кашель и боль в груди. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают пятнистую инфильтрация, неотличимую от первичной атипичной пневмонии. Примерно у 20 % больных заболевание протекает длительнее, с лихорадкой свыше 4 нед. При этой форме у ¹/₃ больных отмечают гепатит с желтухой и гранулемами в печени. У больных гепатитом нет головной боли и легочной симптоматики. Возможен эндокардит с частым вовлечением аортального клапана и большими вегетациями. При эндокардитах без культурального подтверждения следует думать о лихорадке Ку. Чаще течение заболевания нетяжелое, за исключением формы с длительным процессом, гепатитом или эндокардитом.

Диагностика

Диагностически значима РСК.

Лечение

То же, что при ПЛСГ. Эндокардит обычно требует хирургического вмешательства, но может положительно отреагировать и на длительную антибактериальную терапию.

Эрлихиоз

Инфекция вызывается похожей на Rickettsia бактерией, передаваемой клещами. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до внезапного начала болезни с лихорадкой, ознобом, головной болью и слабостью. У некоторых больных отмечается сыпь, но чаще заболевание протекает без сыпи. Встречаются боль в животе, рвота, понос. Гематологические признаки: лейкопения, тромбоцитопения; со стороны печени - повышение уровня аминотрансфераз и ЩФ. При тяжелом течении может появиться симптоматика ДВДС, почечная недостаточность, депрессия костного мозга, гепатит и нарушение сознания. Диагноз ставят серологически по обнаружению IgG-антител непрямым флюоресцентным тестом. Лечение то же, что при ПЛСГ.

Главная страница