|
Глава 54
Haemophilus influenzae
Этиология
Эта грамотрицательная коккобацилла может выглядеть как грамположительная при глубоком прокрашивании полярных телец. Из 6 капсульных серотипов, от а до f, чаще выделяется тип Ь. Неинкапсулированные штаммы носят название нетипиру-емых.
Патогенез
Н. influenzae - часть нормальной микрофлоры ротоглотки. Жгутики способствуют ее сцеплению с поверхностью слизистой оболочки дыхательных путей. Микроб проникает между клетками эпителия и вызывает болезнь. Полисахарид капсулы служит антифагоцитарным барьером, тогда как эндотоксин (липополисахарид) повреждает клетки слизистой оболочки и вызывает воспаление ЦНС и сепсис. Нети-пируемые штаммы вызывают заболевание, повреждая поверхность клеток респираторного эпителия.
Эпидемиология
После 1991 г. вакцинирование капсульным полисахаридом, связанным с белком-переносчиком, существенно снизило частоту менингита типа b у детей до 2 лет. У невакцинированных детей в возрасте от 6 мес до 2 лет менингит составляет 20-50 случаев на 100 000. У взрослых У2 инвазивных инфекций связана с нетипируемы-ми штаммами; к факторам риска относят женский пол, беременность, ВИЧ-инфекцию и злокачественные заболевания.
Клинические проявления
Н. influenzae вызывает пневмонию, передающуюся от человека к человеку, особенно у пожилых больных ХНЗЛ, длительно курящих и, в особенности, у больных с ВИЧ-инфекцией. Более 80 % изолятов не типируемые. Я. influenzae все реже вызывает менингит у детей и у взрослых. Нетипируемые штаммы - причина 20-40 % бактериологически подтвержденных случаев среднего отита у детей. Акушерская инфекция, вызванная этими штаммами, протекает тяжело, передается плоду, ведет к преждевременным родам и высокой детской смертности. Эпиглоттит у взрослых сопровождается лихорадкой, болями в горле, дыхательными расстройствами, охриплостью голоса, слюнотечением; летальность при обструкции дыхательных путей составляет 7 %.
Диагностика
Я. influenzae выделяется в 80-90 % случаев из культуры крови при пневмонии и эпиглоттите. С помощью встречного иммуноэлектрофореза можно обнаружить антиген в ликворе, крови и моче.
Лечение
Все штаммы данного возбудителя устойчивы к р-лактамным антибиотикам. Назначают ампициллин 200-400 мг/кг в сутки (до 6 г/сут) при чувствительности к нему. При менингите эффективны цефалоспорины 3-го поколения, способные создать терапевтический уровень в ликворе. Раннее назначение глюкокортикоидов у детей предупреждает снижение остроты слуха. Вне стационара назначают амокси-циллин 50 мг/кг в сутки (до 2 г), а при устойчивых штаммах, котримоксазол или цефаклор (ципрофлоксацин у взрослых). Контактным детям в дошкольном учреждении проводят профилактику рифампицином 20 мг/кг в сутки (до 600 мг) в течение 4 дней. При эпиглоттите может потребоваться интубация трахеи, чтобы защитить дыхательные пути.
Палочка коклюша
Этиология
Человек - единственный носитель этой грамотрицательной коккобактерии, медленно растущей на селективной среде.
Патогенез
В. pertussis колонизирует дыхательные пути, контактируя с ресничками мерцательного эпителия и выделяет специфический токсин.
Эпидемиология
Коклюш диагностируется недостаточно. Индекс контагиозности при контакте неиммунного человека с больным равен 90-100 %. В США 2/3 детей, заболевших коклюшем, не были адекватно вакцинированы. 13 % больных составляют подростки 15 лет и старше. Летальность равна 0,4 %, но у детей до 2 мес 1,3 %.
Клинические проявления
Инкубационный период равен 7-10 сут. Болезнь проходит три стадии: катаральную (1-2 нед), пароксизмальную (2-4 нед) и выздоровления (2-3 нед). Кашель протекает приступообразно: 10-30 кашлевых толчков во время приступа, 10-25 приступов в сутки с послекашлевым спазмом у 40-60 % больных. У подростков и взрослых кашель со спазмом и без него длится 1-2 нед. Лимфоцитоз более характерен для детей, чем для взрослых. Осложнения: цианоз, апноэ, пневмония.
Диагностика
Выделение В. pertussis с помощью мазка тампоном из носоглотки и немедленного посева на селективную среду. Чувствительность метода 70-80 % в первые 2 нед болезни.
Лечение
Эрадикация В. pertussis достигается эритромицином в дозе 50 мг/кг в сутки (максимум 2 г/сут) в 2-4 приема в течение 14 дней. В том же режиме проводится лечение контактных и заболевшего, независимо от возраста и иммунного статуса. Цельноклеточная вакцина имеет эффективность 80-90 %. Последний вариант бесклеточной вакцины дает меньше побочных эффектов.
Moraxella catarrhalis
Этиология
Moraxella (Branhamella) - диплококк, продуцирующий р-лактамазу.
Эпидемиология
М. catarrhalis колонизирует верхние дыхательные пути у 50 % здоровых школьников и у 7 % взрослых. Максимальное число случаев инфекции отмечается поздней зимой и ранней весной.
Клинические проявления
М. catarrhalis вызывает средний отит, трахеобронхит, пневмонию и, реже, эмпиему плевры, бактериемию, септический артрит, менингит и эндокардит. Респираторные инфекции характерны для больных ХНЗЛ старше 50 лет.
Диагностика
Окраска мокроты по Граму выявляет грамотрицательные диплококки.
Лечение
Амоксициллин с клавулоновой кислотой 250-500 мг внутрь 3 раза в сутки, це-фалоспорины 2-3-го поколения или эритромицин.
НАСЕК-группа бактерий
Этиология
Haemophilus aphrophilns, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kindella kingae являются возбудителями, нуждающимися для своего роста в СО2.
Патогенез
Вся НАСЕК-группа бактерий вызывает эндокардит измененных клапанов.
Клинические проявления
Эндокардит, вызванный НАСЕК-группой бактерий, начинается незаметно, про-, текает с осложнениями, например, при высеве Haemophilus в 60 % случаев отмечены эмболии, в 10-15% - летальный исход. Источниками инфекции являются периодонтит, менингит, септический артрит, остеомиелит.
Диагностика
Необходимо выделить культуру из крови в течение первых 7 дней.
Лечение
При эндокардите назначают
ампициллин 9-12 г/сут и аминогликозиды 3 мг/кг в сутки в течение 6 нед.
| Главная страница |
|
|
|