Глава 50

Пневмококковые инфекции

Пневмококк (Str. pneumoniae) - грамположительный инкапсулированный кокк, колонизирующий ротоглотку и вызывающий серьезные заболевания, в том числе пневмонию, менингит и средний отит.

Пневмония

Патогенез

Любые нарушения факторов защиты нижних отделов дыхательных путей (торможение кашля, интоксикация алкоголем, вирусная инфекция) способствуют ин-фицированию легких пневмококками. Пневмония обычно начинается в правой нижней, средней или левой нижней доле. Во многих случаях пневмококковой пневмонии процесс начинается с эмболизации бронхов инфицированным слизистым секретом во время инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические проявления

Симптоматика пневмонии включает обычно насморк с последующим внезапным потрясающим ознобом и лихорадкой, с одновременно выраженной плевритной болью в груди. Инфильтрация обычно захватывает долю или сегмент, но может выглядеть и как локальная бронхопневмония. При отсутствии лечения высокая лихорадка и кашель держатся 7-10 дней, затем гипертермия снижается. При физикаль-ном обследовании голосовое дрожание сначала снижено, но затем усиливается по мере нарастания уплотнения ткани легкого. Выслушиваются бронхиальное дыхание и звучные крепитирующие хрипы. У большинства больных гипертермия снижается через 12-36 ч после начала лечения, но у некоторых больных затягивается до 4 сут. При физикальном исследовании нормализация показателей происходит через 2-4 нед, но при рентгенографии грудной клетки изменения могут сохраняться до 8- 18 нед.

Пневмония может осложниться образованием ателектаза до или во время лечения с внезапным возвратом плевритной боли. Ателектаз обычно исчезает в результате кашля и глубокого дыхания, иногда для этого требуется бронхоскопия. Плевральный выпот, отмечаемый почти у 50 % больных, обычно стерилен, но менее чем в 1/ь случаев на фоне лечения возникает эмпиема плевры, серьезное рубцевание. Если не эвакуировать экссудат, заживление сопровождается фиброзированием.

У многих больных отмечается ощущение растяжения в животе, herpes labialis, патологические результаты функциональных проб печени или отчетливая желтуха. ^ЧИСЛУ редких осложнений относятся перикардит, артрит (особенно у детей), эндокардит (см. ниже) .и паралитическая непроходимость кишечника. При окраске окроты по Граму обнаруживаются полиморфноядерные и ланцетовидные грампо-ожительные парные и одиночные кокки. Высев культуры из крови отмечается у 20-30 % больных. Содержание лейкоцитов обычно составляет (12-25) х 10⁹/л, но может быть низким при выраженной инфекции. У больных миеломной болезнью, с аспленией и реже у больных с нормальной иммунной системой пневмококки могут быть обнаружены при окраске лейкоцитарной пленки центрифугированной крови по Райту. При рентгенографии грудной клетки обнаруживают гомогенное затенение, захватывающее пораженную долю или сегмент. Рентгенологическая тень может быть мультилобулярной или атипичной, особенно при хронических заболеваниях легких.

Внелегочные пневмококковые инфекции

Пневмококковый менингит

Пневмококк является второй значимой причиной бактериального менингита у взрослых (после менингококка) и третьей - у детей (после менингококка и гемо-фильной палочки). Пневмококковый менингит может развиться как первичное заболевание, как осложнение пневмонии, отита, мастоидита, синусита или сопутствует травме костей черепа с истечением ликвора. Спинномозговая жидкость - вторая локализация инфекции при пневмококковом эндокардите. С большей частотой, чем у других больных, пневмококковый менингит встречается при серповидно-клеточной анемии и миеломе. В ликворе обнаруживается повышенное давление, муть, увеличение содержания белка и снижение глюкозы. Окраска по Граму выявляет бактерии, иммунологические реакции (встречный иммуноэлектрофорез или латексагглютинация) положительные примерно у 80 % больных, у которых был выделен возбудитель, они могут быть положительны даже при отрицательном результате посева, например, на фоне антибактериальной терапии. При лечении выздоров-ливают 70 % больных.

Пневмококковый эндокардит

Эндокардит - редкое осложнение пневмококковой пневмонии. Клиническая картина: бактериальный эндокардит с лихорадкой, спленомегалией, глухостью тонов сердца, метастазированием инфекции и быстрым разрушением прежде нормальных клапанов сердца, в частности, аортального клапана, иногда с развитием ЗСН. Посевы крови обычно положительны при отсутствии антибактериальной терапии.

Пневмококковый перитонит

Редкое осложнение пневмококковой бактериемии, хотя инфекция per vaginam и по маточным трубам может увеличить общее число случаев у девушек-подростков. Заболевание также сопровождается циррозом печени, карциномой печени, не-фротическим синдромом. Диагноз подтверждается подсчетом клеток и посевами асцитической жидкости, часто в сочетании с положительным бактериальным высевом из крови.

Лечение

Пневмония

Пневмонию можно эффективно лечить, вводя 600 тыс. ЕД бензилпеницилли-на внутривенно каждые 12ч, весь лихорадочный период и еще 2-3 сут. Больным с аллергией к пенициллину назначают эритромицин 500 мг через 6 ч или клиндами-цин по 300 мг через 6 ч.

Перитонит

Применяют бензилпенициллин в дозе 2-4 млн. ЕД/сут дробно.

Менингит

Взрослым при пневмококковом менингите вводят 18-24 млн. ЕД бензилпени-циллина в сутки дробно. Альтернативные препараты: хлорамфеникол, цефотаксим, цефтриаксон. При повышении устойчивости возбудителей к антибиотикам проводят тестирование на чувствительность, а при выявлении устойчивости штаммов назначают ванкомицин по 1 г через 12ч.

Пневмококковый эндокардит

Применяют средние дозы бензилпенициллина, т. е. 8-12 млн. ЕД/сут дробно. При абсцессе миокарда и повреждении клапанов показано хирургическое вмешательство.

Эмпиема плевры

При всех случаях плеврального выпота необходимо получить аспират для исследования. Дренирование плевральной полости показано при рН жидкости < 7, несомненном гное, обнаружении бактерий в культуре или при окраске по Граму, а также при содержании глюкозы в крови < 400 мг/л.

Пневмококковый артрит

При этом заболевании может потребоваться аспирация синовиальной жидкости, а также и систематическое введение антибиотиков.

Профилактика

Всем больным старше 65 лет с поражением сердца, легких, печени, почек, с диабетом, онкологическими заболеваниями, аспленией, ВИЧ-инфекцией, детям до 2 лет, больным серповидно-клеточной анемией, показано введение 23-валентной пневмококковой вакцины (0,5 мл внутримышечно). Ревакцинация рекомендуется через 5 лет (через 3 года у больных с нефротическим синдромом, почечной недостаточностью или иммунодефицитом).

Главная страница