Глава 43

Сепсис и септический шок

Определение

Сепсис - системный воспалительный ответ организма на инфекцию любыми микроорганизмами. Септический шок возникает в результате избыточной реакции гомеостатических механизмов организма на инфекцию, ведущих к артериальной гипотензии и полиорганной недостаточности.

Эпидемиология, этиология, патогенез

В США отмечается 300 000-500 000 случаев сепсиса в год, что влечет за собой более 100 000 летальных исходов. Примерно ²/₃ из них происходят в стационарах. У 30-60 % больных сепсисом и у 60-80 % больных с септическим шоком выявляют рост культуры возбудителя из крови. У 75 % из них обнаружены грамотрица-тельные бактерии, у 10-20% - грамположительные кокки и у 2-5 % - грибы. Факторы риска развития грамотрицательной бактериемии включают сахарный диабет, лимфопролиферативные заболевания, цирроз печени, ожоги, инвазивные процедуры и нейтропению. Факторы риска грамположительной бактериемии: внутрисосу-дистые катетеры или механические процедуры, ожоги и внутривенное введение лекарств. Заболеваемость сепсисом постоянно растет, возможно, в результате увеличения факторов риска в популяции.

Сепсис возникает в результате комплекса реакций организма на значимые антигены микробных тел: липополисахариды (ЛПС, также называемые эндотоксинами), пептидоглюкан и липотейхоевая кислота грамположительных бактерий и ряд внеклеточных ферментов и токсинов. Ответ организма опосредуется лейкоцитами, гуморальными факторами (цитокины, простагландины, факторы коагуляции) и сосудистым эндотелием.

Клинические проявления

Симптомы сепсиса включают внезапное возникновение лихорадки, озноба и тахикардии, тахипноэ, нарушение сознания или гипотензию, в частности, у больного с очаговой инфекцией. В то же время септическая реакция может развиваться постепенно и многие из упомянутых симптомов могут отсутствовать. Гипервентиляция, дезориентация и нарушение сознания нередко - ранние признаки. Могут развиться артериальная гипотензия и ДВС-синдром. Часты кожные проявления: цианоз, ишемический некроз периферических тканей, целлюлит, пустулы, буллы, геморрагические поражения. При ряде кожных симптомов можно заподозрить специфический патогенез: петехии или пурпуры при менингококкемии или лихорадке Скалистых гор; буллы, окруженные отеком с кровоизлиянием и некрозом в центре (гангренозные эктимы) при сепсисе, вызванном Pseudomonas; генерализованная эритродермия у больного с сепсисом - синдром токсического шока; буллезное поражение после употребления в пищу сырых устриц при сепсисе Vibrio vulnificus; то же после укуса собакой - при сепсисе Capnocytophaga. Co стороны ЖКТ отмечаются тошнота, рвота, диарея, непроходимость, изъязвление желудка с кровотечением и холестатическая желтуха.

Осложнения

Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») возникает в результате нарушения микроциркуляции в малом круге у 20-50% больных сепсисом и сопровождается диффузной инфильтрацией легких и гипоксемией. Септический шок обычно сопровождается выраженным снижением ОПС (при нормальном или увеличенном МО) и относительной (функциональной) гиповолемией вследствие диффузного повышения капиллярной проницаемости. Часто отмечаются: олигурия, азотемия, протеинурия и неспецифическая цилиндрурия. Почечная недостаточность обычно вызвана острым канальцевым некрозом. Тромбоцитопения имеет место в 10-30 % случаев. Выраженна тромбоцитопения (< 50 х 10⁹/л) - проявление ДВС-синдрома. Функциональные расстройства многих органов обусловлены распространенным поражением сосудистого эндотелия, все это ведет к высокой летальности.

Диагностика

Не существует надежных лабораторных тестов, позволяющих установить диагноз сепсиса на ранних этапах. Клинические признаки могут быть выражены в разной степени, они неспецифичны. Из лабораторных данных значимы лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, протеинурия, возможна лейкопения. Выраженный гемолиз отмечается при клостридиальной бактериемии, малярии или ДВС-синдро-ме. При нем в мазке периферической крови видны фрагментированные эритроциты. Вызванный гипервентиляцией респираторный алкалоз может смениться метаболическим ацидозом и гипоксемией. При рентгенографии грудной клетки выявляют респираторный дистресс-синдром взрослых или пневмонию. Для верификации диагноза следует выделить возбудителей из крови или очага инфекции. Следует получить не менее двух положительных высевов микрофлоры из крови (взятие крови из 2 различных вен). При отрицательных результатах посева (у 30 %) диагноз основывают на исследовании материала из первичного очага инфекции или-из вторично инфицированных тканей (окраска по Граму и посев). При явной бактериемии микроорганизмы могут быть выявлены в мазках из лейкоцитов в центрифугированной периферической крови.

Лечение

Сепсис - неотложная клиническая проблема, требующая экстренных действий по подавлению местной инфекции, лечения, направленного на поддержание систем кровообращения, дыхания и устранение инфекционного возбудителя. Антибактериальное лечение начинают, как только образцы крови и тканей будут готовы для куль-турального исследования. Эмпирическое лечение основано на клинической информации о больном, а также о микробной флоре местности и стационара, где находится больной. В ожидании результатов посева гемокультуры проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Цефотаксим (3 г внутривенно через 6 ч) или цефтазидим (2 г внутривенно через 8 ч) + гентамицин или тобрамицин (1,5 мг/кг внутривенно через 8 ч) вводят, если не обнаружен очаг первичной инфекции. Следует добавить нафциллин (3 г внутривенно через 6 ч) или ванкомицин (15 мг/кг внутривенно через 12 ч), если больной получает внутривенные инъекции, установлен постоянный сосудистый катетер или есть очаги инфекции на коже. При подозрении на очаг инфекции в брюшной полости необходимо назначить метронидазол (500 мг внутривенно через 6 ч) или клиндамицин (600 мг внутривенно через 6 ч). Нужно удалить гнойный материал из тканей или дренировать местный очаг инфекции (постоянный внутривенный или мочевой катетер, верхнечелюстные пазухи, брюшная полость, паранефральное пространство, малый таз). Лечение гемодинамических расстройств нормализует снабжение тканей кислородом. Для восстановления эффективного ОЦК вводят внутривенно 1-2 л нормального солевого раствора в течение 1-2 ч. У больных с рефрактерным шоком, а также при сопутствующем поражении сердца или почек важно мониторировать ДЗЛА. Для восстановления среднего АД до > 60 мм рт. ст. или систолического АД до > 90 мм рт. ст. применяют допамин в дозе 5-10 мкг/(кг х мин). Более высокие дозы вызывают периферический вазоспазм с ишемией. При отсутствии благоприятной реакции на допамин применяют норадреналин с осторожным титрованием дозы (средние дозы 2-4 мкг/мин), чтобы поддержать среднее АД > 60 мм рт. ст. Возможна комбинация допамина в низкой дозе 1-4 мкг/(кг х мин) с норадреналином - это максимально допустимая сосудосуживающая терапия - для сохранения кровообращения в почках. При прогрессирующей гипоксемии, гиперкапнии, неврологических расстройствах или несостоятельности дыхательной мускулатуры необходима ИВЛ. Применение глюкокортикоидов (гидрокортизон 50 мг внутривенно через 6 ч) показано лишь в редких случаях недостаточности надпочечников, что можно заподозрить при рефрактерной артериальной гипотензии, молниеносной бактериемии Neisseria meningitidis, диссеминированном туберкулезе. Несмотря на раннюю диагностику и энергичное лечение, от сепсиса погибает около 25 % больных. Прогноз зависит от клинической ситуации, скорости развития осложнений и в меньшей степени - от вида инфекции. Профилактические мероприятия - лучшее средство снижения вероятности развития сепсиса и летального исхода. К ним относятся: возможно более редкое применение инвазивных процедур, снижение числа и длительности использования постоянных сосудистых и мочевых катетеров, сокращение длительности выраженной нейтропении, одновременно - энергичное устранение местной инфекции и иммунизация против специфических возбудителей.
 

Главная страница