Глава 40

Диагностика

Микроскопия

При непосредственном исследовании мазков крови можно обнаружить Plasmodium (малярия), Babesia и Borrelia (возвратная лихорадка). Диагноз поверхностного микоза (tinea versicolor) устанавливают по влажным препаратам после смешивания свежих фрагментов волоса, ногтя или кожных чешуек с каплей 10% раствора калия гидроксида. Инкапсулированный Cryptococcus виден в капле ликвора при тушевой пробе. Специфические Coccidioides видны в мокроте. В капле свежей крови на стекле обнаруживают подвижные жгутики при филяриатозе (кровь для анализа берут ночью) и трипаносомы, характерные для сонной болезни. В препаратах дуоденального содержимого могут быть найдены патогенные простейшие (амебы, лямблии, криптоспоридии), в свежих анализах кала-простейшие и гельминты (яйца и тела паразитов при аскаридозе, трихоцефалезе, стронгилоидо-зе, анкилостоматозе). Только проглоттиды при Taenia solium подвижны. При исследовании в темном поле отделяемого шанкра при сифилисе могут быть выявлены спирохеты. Подвижны также трихомонады из цервикального секрета. Ключевые клетки (эпителиальные клетки с прилипшими бактериями) - признак бактериального вагинита.

Окрашивание по Граму бактерий позволяет отличить грамположительные - фиолетовые - и грамотрицательные - красные микробы и идентифицировать по-лиморфноядерные лейкоциты. Специальная окраска на кислотоустойчивость определяет микобактерии (красные) или при модификации - Cryptosporidiuum, Isospora и Nocardia. Окраска по Гимзе выявляет внутриклеточных паразитов, например, Chlamidia и Plasmodium. Окраска по Райту и метенаминовым серебром обнаруживает Pneumocystis carinii. Окраска по Warthin-Starry позволяет распознать Rochalimaea henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины).

С помощью антител, меченных флюоресцентными красителями, удается определить разнообразные патогенные возбудители, включая вирус Herpes simplex или вирус бешенства в головном мозге; Legionellapneumophila в мокроте (прямой метод) или в сыворотке (непрямой метод); P. carinii и цитомегаловирус (ЦМВ).

Другие методы определения антигенов включают латекс-агглютинацию, встречный иммуноэлектрофорез, иммуноферментные исследования. Инфекции, распознаваемые определением антигенов, включают гистоплазмоз (метод более чувствителен в моче, чем в сыворотке), криптококкоз, легионеллез (моча), гепатит В, гепатит D и ВИЧ-инфекцию. Антиген Candida слабочувствителен и малоспецифичен. Исследование нуклеиновых кислот для определения специфической последовательности ДНК и РНК позволяет выявить многие патогены (например, Legionella и Chlamidia) или подтвердить результаты культуральных методов (например, мико-бактерии и ВИЧ-инфекция). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) предназначена для определения Chlamidia и при других инфекциях.

Культуральные методы

Получение материала

Участок наружного покрова, через который производят аспирацию, обрабатывают 70 % изопропиловым спиртом, а затем йодоформом для того, чтобы избежать загрязнения проб. Время их транспортировки нужно сократить до 1 ч. Воздух из шприца, содержавшего образец анаэробной культуры, необходимо удалить. Тампоны для бактериальной или вирусной культуры нужно поместить в пробирки за исключением стрептококков группы А, когда тампоны могут быть сухими. При работе по выявлению необычных патогенов следует предупредить персонал лаборатории.

Дыхательные пути

Сбор материала из зева тампоном (для быстрого исследования на стрептококки группы А) чувствителен более, чем в 60 % случаев, и специфичен на 90-100 %. Поэтому при положительном результате его принимают во внимание, а при отрицательном исследуют культуральные свойства. Посев материала из зева нецелесообразен, если у больного нет лихорадки или лимфаденопатии. Специальные питательные среды необходимы для выращивания гонококков или дифтерийной палочки при получении мазка из зева, сделанного тампоном. Для выделения вирусов используют промывание носа. Для вирусов применяют специальные транспортные питательные среды, хранят материал на холоде. При пневмонии окрашивание мокроты по Граму более чувствительно и специфично, чем исследование культуральных свойств. Следует браковать для посева пробы с количеством эпителиальных клеток более 25 в поле зрения [малое увеличение микроскопа (объектив х 10)], как загрязненные слюной. Можно улучшить выделение полноценной мокроты, используя солевой аэрозоль. Применяют бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и биопсию тканей при плохо поддающейся диагностике тяжелой резистентной пневмонии, вызванной P. carinii, Mycobacterium tuberculosis, ЦМВ и грибами. Культу-ральное исследование крови также проводится у больных пневмонией; при пневмококковой этиологии положительный результат достигает 30 %.

Кровь

Всем больным с лихорадкой и нарушением гемодинамики (возможно, связанными с эндокардитом, инфекцией и иммуносупрессией) необходим посев крови в первые 24 ч от начала обследования и лечения. Берут 2-3 образца из различных обеззараженных участков с промежутком в 1 ч и немедленно засевают питательную среду. Нельзя брать образцы крови из периферических катетеров. Лизис клеток при центрифугировании позволяет изолировать плесневые клетки и увеличить выход при центрифугировании микобактерий, возможно, дрожжей по сравнению с обычным культуральным исследованием.

Спинномозговая жидкость (СМЖ)

В каждую из 4 пробирок вносят по 1-2 мл ликвора: для дифференциального подсчета числа клеток (пробирки 1 и 4), окраски по Граму и посева культуры (пробирка 2), определения содержания белка и сахара (пробирка 3). Препарат окрашивают по Граму и исследуют немедленно. Одновременно определяют содержание глюкозы в сыворотке. Методики для определения антигенов специфичны, но нечувствительны для пневмококков, стрептококков группы В, Haemophilus и менингококков -эти тесты следует использовать только у больных, получающих антибиотики. По крайней мере, 5 мл ликвора оставляют для культуральных исследований на кислотоустойчивые бактерии. При подозрении на сифилис исследование дополняют стандартными иммунологическими методиками (RW и др.), криптококки и криптокок-ковый антиген идентифицируют с помощью тушевой пробы или теста латекс-агглютинации, a Naegleria (возбудитель амебного менингоэнцефалита) можно выявить во влажных препаратах СМЖ.

Моча

Дезинфицируют промежность и первые 25 мл мочи не собирают независимо от пола больного. Культуру засевают на среду в течение 1 ч после получения или в течение 6 ч после предварительного охлаждения. Число бактериальных тел 10⁵/мл высоко коррелирует с наличием у больного мочевой инфекции, но при дизурии имеют диагностическое значение показатели 10²/мл (у женщин) и 10³/мл (у мужчин). Образцы мочи, полученные путем надлобковой пункции или стерильной катетеризации, стерильны только у неинфицированных больных. У больных с длительно функционирующим катетером образцы мочи нельзя брать из емкости для сбора мочи.

Пищеварительный тракт

Для получения лямблий из тонкой кишки применяют извлечение материала с помощью нейлоновой нити (энтеротест). Для культуры кишечных микроорганизмов (Salmonella, Shigella, Campylobacter) необходимы свежие пробы кала. Для изоляции и выращивания культуры Campylobacter, Yersinia и Vibrio требуются специальные среды. Исследование яиц и тел паразитов проводят в свежих пробах кала. Для диагностики псевдомембранозного колита обнаружение токсина Clostridium difficile более специфично, чем культура.

Кожа, мягкие ткани и жидкости

Открытые поверхности кожи перед биопсией или аспирацией жидкости (для получения культуры) должны быть обеззаражены. Для культуры инвазивных возбудителей биоптаты тканей более предпочтительны, чем материал, получаемый с помощью тампонов. Перед извлечением катетера из тканей (чтобы провести с него посев) необходимо продезинфицировать участок, в котором он проникает через кожу. Биологические жидкости, подозрительные на зараженность, исследуют на число лейкоцитов, содержание глюкозы. Приготовленные из них препараты окрашивают и выполняют культуральные исследования.

Серологические методы

Повышение титра специфических IgM антител в сыворотке больного означает наличие гепатита А или В, мононуклеоза, спинномозговой инфекции или токсо-плазмоза. Повышение уровней IgG к Rochalimaea henselae и (или) R. quintana подтверждает диагноз болезни кошачьей царапины. Парные сыворотки, взятые в острой фазе болезни и спустя 3-4 нед, позволяют поставить диагноз бруцеллеза, эрли-хиоза, легионеллеза, лихорадки Ку и других риккетсиозов и вирусных заболеваний. Диагноз болезни Лайма должен быть основан на клинических критериях, а не только на серологических данных.

Главная страница