Глава 38

Гипер- и гипотермия

Поражения, вызываемые высокой температурой

Тепловые судороги

• Температура тела обычно нормальна; повышено потоотделение.
• Болезненные спазмы в скелетной мускулатуре после физических усилий.
• Терапия: NaCl и Н₂О.
• Если отмечается спазм мускулатуры живота, оперировать нельзя!

Тепловое истощение

• Неэффективный ответ сердечно-сосудистой системы на высокую температуру окружающей среды. Отмечается у пожилых больных, получающих диуретики.
• Симптоматика: слабость, головокружение, анорексия, тошнота; рвота и обморочное состояние могут предшествовать коллапсу.
• Начало внезапное, длительность небольшая.
• Кожа холодная и влажная, серого цвета; АД низкое, температура тела нормальна или снижена.
• Лечение: перенести в прохладное место; уложить больного.
• Внутривенная инфузионная терапия требуется редко.

Тепловая травма при физическом напряжении

Возникает при физических усилиях и высокой температуре внешней среды (> 27 °С), при повышении относительной влажности (> 60 %).

• Обычно у бегунов с недостаточной акклиматизацией, гидратацией, в некомфортной обстановке или у людей с избыточной массой тела.
• По контрасту с тепловым ударом у этих больных - свободное потоотделение, а гипертермия ниже 39...40 °С.
• Симптомы: головная боль, гусиная кожа, озноб, гипервентиляция, тошнота, рвота, мышечные подергивания, атаксия, невнятная речь.
• Физикальное исследование: тахикардия, снижение АД, иногда - потеря сознания.
• Лабораторные данные: гематокрит, Na⁺, активность ферментов мышц и печени повышены, Са²⁺ и РО₄~ снижены.
• Редко отмечается ДВС, рабдомиолиз, миоглобинемия.
• Терапия: снизить температуру тела до 38...40°С (влажные простыни); массаж конечностей для увеличения кровотока; внутривенное введение гипотонического глюкозо-солевого раствора.
• Профилактика для бегунов: соревнования проводить рано утром, начинать бег в хорошо гидратированном состоянии; на дистанции разместить пункты помощи; не увеличивать темп в конце дистанции; избегать приема алкоголя перед соревнованиями.

Тепловой удар

• Наблюдается у пожилых лиц с хроническими болезнями, на фоне терапии диуретинами. Иногда у новобранцев в армии.
• Основные симптомы - гипертермия (> 4 ГС) и прострация.
• Кожа сухая и горячая; потоотделение прекращено.
• Частый пульс, дыхание частое и поверхностное, АД снижено.
• Гемоконцентрация: лейкоцитоз, мочевина, белок и цилиндры в моче, сначала респираторный алкалоз, а за ним - метаболический ацидоз.
• Ацидоз обусловлен избытком лактата;  Ca²⁺, PO₄
• Патологическая ЭКГ.
• Отклонения в свертывании крови, которые могут привести к ДВС.
• Внезапная смерть; больной может умереть от острых осложнений, таких, как почечная недостаточность.
• Терапия: срочно поместить больного в прохладное место, снять одежду; прохладный душ; направить на него вентилятор; вводить внутривенно охлажденные растворы; массаж кожи; фенотиазин для устранения дрожи; катетер Свана-Ганца; обеспечить проходимость дыхательных путей; не вводить адреналин и наркотики; гидратировать больного, но не чрезмерно.

Злокачественная гипертермия

• Эпизодическая быстро возникающая гипертермия в ответ на введение ингаляционного анестетика (галотан, метоксифлюран или мышечные релаксанты, например, сукцинилхолин).
• Наследуется по аутосомно-доминантному типу, у 50 % больных повышена активность КФК.
• При рецессивной форме (синдром Кинга) у мальчиков отмечается комплекс других врожденных нарушений.
• Симптомы: сниженная релаксация во время введения в наркоз, мышечные подергивания при применении сукцинилхолина, быстрый подъем температуры тела, ригидность мускулатуры; низкое АД и цианоз.
• Лабораторные данные: дыхательный и метаболический ацидоз, Т K⁺, t Mg²⁺, рост концентрации лактата и пирувата в крови.
• Лечение: срочно прекратить оперативное вмешательство; поместить в ледяную ванну, 100 % кислород, стимулировать диурез, вводить внутривенно струйно натрия дантролен в дозе 1 мг/кг до убывания симптоматики или достижения общей дозы в 10 мг/кг.
• Профилактика: тщательно выяснить наследственность, мониторировать температуру тела во время анестезии; профилактически вводить дантролен в дозе 4-8 мг/кг внутрь, за 1-2 дня до операции.

Злокачественный нейролептический синдром

• Мышечная ригидность, гипертермия, нарушение сознания и деятельности вегетативной нервной системы.
• Лейкоцитоз (15...30) х 10⁹/л; Т КК.
• Отмечается при применении нейролептиков (галоперидол, тиотиксен или пиперазина фенотиазин) в терапевтических дозах.
• Чаще у молодых мужчин.
• Длительность 5-10 дней после прекращения введения нейролептиков. 
• Лечение: бромокриптин 7,5-60 мг/сут или дантролен, как при злокачественной гипертермии.

Болезни, вызываемые низкой температурой окружающей среды

Гипотермия

• Зимние месяцы, после внешнего охлаждения, у алкоголиков.
• Диагноз часто не ставят, так как термометр не рассчитан на температуру < 35°С, нужно применять инкубаторный термометр или термопару.
• Часто связано с сепсисом, микседемой, недостаточностью гипофиза, надпочечников, цереброваскулярными нарушениями, приемом препаратов или алкоголя.
• Больные охлаждены, бледны, ригидны.
• При температуре тела < 27°С сознание отсутствует.
• Гемоконцентрация, азотемия, метаболический ацидоз (лактат-ацидоз).
• Лечение: срочно обеспечить проходимость дыхательных путей, хорошую ок-сигенацию, мониторирование КОС, увеличить ОЦК, согревать растворы для внутривенного введения, мониторирование уровня К⁺ в плазме, контролировать наличие и динамику аритмии; вводить NaHCO₃, если рН < 7,25; при выраженной гипотермии согреть в ванне или бассейне Хаббарда (40...42 °С).
• Помнить о возможности шока при согревании, применение гемо- и перито-неального диализа.
• Часто возникает сепсис; назначить антибиотики широкого спектра действия, если не определены этиология инфекции и ее источник.
• Не прекращать реанимационные меры даже при асистолии, пока больной не будет согрет до температуры тела 36 °С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре.

Гипотермия при остром заболевании

• Отличается от случайной тем, что возникает при нормальной температуре окружающей среды.
• Степень гипотермии умеренная (33...34 °С).
• Связана с ЗСН, уремией, сахарным диабетом, передозировкой препаратов, дыхательной недостаточностью.
• Характеризуется выраженным метаболическим ацидозом, сердечной аритмией и утратой сознания.
• Больной обычно реагирует на согревание, возможно лечение как описано выше.

Иммерсионная гипотермия

• Речь идет об ответной реакции на погружение (иммерсию) в холодную воду.
• Отмечается в результате погружения человека в холодную воду на длительное время (пловцы на сверхдлинные дистанции). 
• Лечение: согревание в теплой воде. 

Локальные холодовые травмы

• Обморожение (мочки ушей, нос, пальцы, стопы).
• «Траншейная стопа» (влажные, но незамерзшие стопы в течение длительного времени: симптомы варьируют от ишемии до гиперемии), при ишемии требуется медленное согревание (NB! перегрев тканей может спровоцировать гангрену); гиперемия требует осторожного охлаждения.
• Отморожение (отличается от «траншейной стопы» тем, что в процесс вовлечены кровеносные сосуды); отмороженную конечность осторожно согревают в воде при температуре 10...15 "С, повышая температуру на 3 °С каждые 5 мин до максимальной 40 "С; после начала согревания показан постельный режим, пораженная конечность - в приподнятом положении, введение столбнячного анатоксина, антибиотики, первичная хирургическая обработка пузырей, локальная обработка антисептиками, ранняя физиотерапия. Обычно ампутация не требуется, внутривенно декстран; симпатэктомия или внут-риартериальное введение резерпина могут уменьшить вазоспазм.

Главная страница