Глава 33

Отравления и их лечение

В США фиксируется 5 млн. обращений в год с просьбой о консультации или лечении по поводу отравлений химическими веществами. Попытки самоубийств таким способом относятся к самым тяжким и фатальным случаям. Около 5 % больных, поступивших в ПИТ, и 30 % направляемых в психиатрические стационары являются жертвами отравлений. Мысль о возможности отравления должна возникнуть в отношении каждого больного, поступающего в коме, с судорогами, острой почечной, печеночной недостаточностью или с депрессией костномозгового кроветворения.

Диагностика

Правильный диагноз можно поставить, изучив данные анамнеза, результаты лабораторных исследований и осмотрев больного (табл. 33-1). При первичном осмотре следует оценить состояние основных систем жизнедеятельности (в том числе сердечно-легочной и нервной), чтобы решить вопрос о необходимости немедленной поддерживающей терапии.

Таблица 33-1 Первичная оценка больного с подозрением на отравление

Лечение

Задачи лечения: симптоматическое поддерживающее лечение, предупреждение дальнейшего всасывания яда, ускорение его выведения из организма, применение специфических антидотов, профилактика повторного отравления. Основные его принципы изложены в табл. 33-2. Лечение следует начать еще до поступления всех данных обследования больного и токсикологической информации. Для проведения симптоматической терапии надо обеспечить доступ к вене, снабжение кислородом, мониторирование деятельности сердца и длительное наблюдение. Всем больным с расстройством психического статуса вводят 100 мг тиамина (внутримышечно или внутривенно), 1 ампулу 50 % раствора глюкозы, 4 мг налоксона вместе со специфическим антидотом. Интубация трахеи требуется всем больным с нарушением сознания и возможным повреждением дыхательных путей. Активированный уголь можно дать внутрь или через толстый желудочный зонд, введенный через рот или нос. Через этот же зонд промывают желудок. Последовательность действий персонала зависит от тяжести отравления. Больные, совершившие суицидные действия, нуждаются в постоянном наблюдении квалифицированного персонала.

Поддерживающая терапия

Обеспечить проходимость дыхательных путей. Рвота - еще не показатель необходимости интубации трахеи. Потребность в дополнительном введении кислорода и вспомогательной вентиляции определяется результатами исследования КОС. Медикаментозный отек легких обычно вторичен по отношению к гипоксии, он может затруднить сердечную деятельность. Для уточнения этиологии полезно определить давление в a. pulmonalis.

Электролитный баланс следует нормализовать максимально быстро.

Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией и возбуждением ЦНС почти всегда вызвана симпатической, антихолинергической или галлюциногенной стимуляцией, или прекращением приема лекарств. Лечение необходимо при неустойчивой гемодинамике, болях в груди или признаках ишемии миокарда на ЭКГ. При выраженной активации симпатической НС показано назначение комбинации а- и р-блокаторов и вазодилататоров. Больным с выраженной антихолинергической активностью назначают физостигмин. Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией обычно хорошо поддается внутривенной инфузионной терапии.

Желудочковая тахикардия может быть вызвана симпатической стимуляцией, нестабильностью миокарда или метаболическими расстройствами. Обычно эффективны лидокаин и фенитоин. Нельзя применять препараты, удлиняющие интервал

Таблица 33-2 Основы терапии отравлений

А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей 
Б. Оксигенация или вентиляция 
В. Лечение аритмий
Г. Терапия гемодинамических расстройств 
Д. Лечение судорог
Е. Коррекция нарушений терморегуляции 
Ж. Лечение метаболических расстройств 
3. Профилактика вторичных осложнений

А. Очищение пищеварительного тракта

1. Рвотное - сироп ипекакуаны
2. Промывание желудка
3. Активированный уголь
4. Промывание кишечника
5. Слабительные
6. Разбавление яда
7. Эндоскопическое или хирургическое удаление яда 

В. Очищение других органов и тканей

1. Очищение глаз
2. Очищение кожи
3. Обеззараживание полостей тела 

А. Повторный прием активированного угля
Б. Форсированный диурез
В. Изменение рН мочи
Г. Введение хелатов (см. табл. 33-3)
Д. Экстракорпоральное очищение

1. Перитонеальный диализ
2. Гемодиализ
3. Гемоперфузия
4. Гемофильтрация
5. Плазмаферез
6. Обменные гемотрансфузии

Е. Гипербарическая оксигенация 

А. Нейтрализация антителами к яду
Б. Нейтрализация за счет химического связывания
В. Метаболический антагонизм
Г. Физиологический антагонизм 

А. Обучение взрослых
Б. Защитные действия по отношению к детям
В. Информация о центрах по отравлениям
Г. Психиатрическая диспансеризация

Судороги устраняют с помощью агонистов у-аминомасляной кислоты, таких, как бензодиазепины или барбитураты. Барбитураты не следует назначать до интубации трахеи. Судороги, вызванные передозировкой изониазида, устраняются лишь большими дозами пиридоксина, вводимого внутривенно. Судороги, спровоцированные (3-блокаторами или трициклическими антидепрессантами, устраняются фенитои-ном или бензодиазепинами.

Предупреждение всасывания

Сироп ипекакуаны назначают внутрь в дозе 30 мл взрослым, 15 мл детям и 10 мл - детям грудного возраста. Рвота возникает примерно через 20 мин. Ипекакуана противопоказана больным, которым проведены мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей (воздуховод, зажим на языке), с депрессией ЦНС, недавней операцией на ЖКТ, с судорогами, повреждением пищевода кислотами и щелочами, отравлением углеводородами и ядами, быстро поражающими ЦНС (камфора, цианиды, трициклические антидепрессанты, пропоксифен, стрихнин).

Промывание желудка проводят с помощью зонда (28 размера у детей и 40 размера у взрослых), введенного через рот. Изотонический раствор натрия хлорида или другую промывную жидкость применяют для детей и взрослых (изотонический раствор натрия хлорида - для грудных детей). Больного укладывают в положение Тренделенбурга (+ левая латеральная позиция), чтобы снизить вероятность аспирации (отмечается у 10% больных). Промывание противопоказано у больных с отравлением агрессивными жидкостями, углеводородами из-за риска провокации пневмонии (углеводороды) и перфорации пищевода (щелочи и кислоты).

Активированный уголь дают внутрь или через зонд в дозе 1-2 г/кг массы тела, используя 8 мл растворителя на 1 г угля. Используют и готовые смеси сорбентов. Сорбенты можно сочетать со слабительным (сорбитол), чтобы ускорить элиминацию яда. У больных, лечение которых длится в пределах 1 ч, промывание желудка с последующим назначением угля более эффективно, чем только прием угля. Активированный уголь тормозит абсорбцию других агентов, введенных внутрь, и противопоказан больным с отравлением агрессивными жидкостями.

Промывание кишечника может быть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемся лекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля, 22,75 г натрия сульфата; 6,7 г натрия гидрокарбоната; 5,9 г натрия хлорида; 2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч. Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливают элиминацию per rectum.

Разбавление агрессивных жидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг.

Эндоскопия или хирургическое вмешательство требуются при инородных телах большого размера, отравлении тяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковых пакетов с наркотиками.

Обеззараживание кожи и глаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором.

Ускорение выведения из организма

Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг внутрь каждые 2-4 ч - хорошее средство при ядах с энтеральной циркуляцией (карбамазепин, диазепам, дигоксин, глютетимид, мепробамат, метотрексат, фенобарбитал, фенитоин, салицилаты, тео-филлин, вальпроевая кислота).

Форсированный диурез с подщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды, хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты. Натрия гидрокарбонат в количестве 1-2 ампулы на 1 л 0,45 % раствора NaCl вводят со скоростью, достаточной для поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3-6 млДкг х ч). Диурез с подкислением мочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов, лития, изониазида; он противопоказан при ЗСН, почечной недостаточности и отеке головного мозга.

Перитонеалъный диализ или гемодиализ проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом, этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами, метанолом, салицилатами.

Гемосорбция может быть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфеникол, дисопирамид, снотворные и седативные средства. Обменная гемо-трансфузия извлекает яды, фиксирующиеся на эритроцитах.

Специфические яды

Ацетаминофен (парацетамол)

В дозе > 140 мг/кг происходит связывание препарата с сульфатами и глюкуро-новой кислотой, что ведет к увеличению фракции ацетаминофена, метаболизиру-ющегося в меркаптуриновую кислоту. Неспецифические проявления (не связанные с токсическим поражением печени) включают: тошноту, рвоту, потоотделение и бледность спустя 2-4 ч после отравления. Лабораторные признаки интоксикации печени: подъем АлАТ, АсАТ, в тяжелых случаях - увеличение ПВ и билирубина, и выраженная гипераммониемия. Кривую концентрации ацетаминофена в сыворотке спустя 4-24 ч после приема внутрь сравнивают с номограммой Rumack-Mattew для определения риска токсического поражения печени (рис. 33-1). Первоначальное лечение включает промывание желудка и активированный уголь, затем назначают N-ацетилцистеин, нагрузочная доза 140 мг/кг внутрь, затем 70 мг/кг каждые 4 ч 4 сут. Лечение начинают немедленно, его можно прекратить после снижения концентрации яда в сыворотке ниже токсического.

Таблица 33-3 Отравление тяжелыми металлами

Таблица 33-3 Отравление тяжелыми металлами (продолжение)
 

Таблица 33-3 Отравление тяжелыми металлами (продолжение)
 

Таблица 33-3 Отравление тяжелыми металлами (продолжение)
 

Таблица 33-3 Отравление тяжелыми металлами (продолжение)
 

Рис. 33-1. Номограмма для определения риска поражения печени при отравлении ацетаминофеном в зависимости от его первоначальной концентрации в плазме (По Rumack В. Н., Mattew H. Pediatrics 55:871, 1975).

Кислоты и щелочи

Наиболее часто используемые кислоты: средства для чистки туалетов, пайки металлов, обработки заржавленной поверхности, а также жидкость автомобильных аккумуляторов. Наиболее распространенные щелочи: хлорная известь, жидкости для чистки канализации, водостоков и других поверхностей. Клинические признаки отравления включают: ожоги, боль, слюнотечение, рвоту с кровью или обрывками слизистой оболочки и изъязвление. Малая выраженность поражения полости рта не означает, что пищевод не вовлечен в процесс. Может произойти перфорация пищевода или желудка, а аспирация влечет за собой молниеносный трахеит.

Технически безопасно выполнение эзофагоскопии в течение 48 ч после травмы для оценки локализации и степени поражения стенок органа. Неотложное лечение заключается в разведении яда водой или солевым раствором. При ожоге щелочью (не кислотой!) не позднее 48 ч необходимо назначить глюкокортикоиды и продолжать их применение в течение 3 нед. При ожоге желудка применяют антациды.

Антиаритмические средства

Потенциально токсичен разовый прием свыше 2 суточных доз препарата, клиника появляется в течение 1 ч. Симптомы: тошнота, рвота, диарея, сонливость, нарушение сознания, атаксия, брадикардия, снижение АД и сердечно-сосудистый коллапс. При передозировке дизопирамида (класс I А) отмечаются антихолинергичес-кие эффекты. Хинидин и препараты класса IB (см. табл. 77-2) могут вызвать возбуждение, дисфорию и судороги. Для отравления веществами классов IA и 1C (см. табл. 77-2) характерны желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков (включая мерцание-трепетание) и удлинение интервала QT. Несостоятельность миокарда может проявиться отеком легких. Лечение заключается в связывании и удалении препарата из ЖКТ и назначении поддерживающей терапии. При аритмии назначают лидокаин, фенитоин и бретилиум. Натрия гидрокарбонат или натрия лактат эффективны при передозировке препаратов класса IA и 1C. Мерцание-трепетание подлежит лечению магния сульфатом (4 г или 40 мл 10% раствора внутривенно в течение 10-20 мин) или путем навязывания правильного ритма (назначением изопротеренола или применением водителя ритма).

МЫШЬЯК (см. табл. 33-3)

Барбитураты

Передозировка проявляется нарушением сознания, сонливостью, комой, снижением АД, отеком легких и может вести к смерти. Лечение заключается в связывании и удалении препарата из ЖКТ, в повторном назначении активированного угля, если применялись барбитураты длительного действия. Гемосорбция и гемодиализ могут быть применены при тяжелом отравлении барбитуратами как короткого, так и длительного действия.

Бензодиазепины

Основные клинические проявления: слабость, атаксия, кома, угнетение дыхания. Зрачки сужены и не реагируют на налоксон. Лечение заключается в связывании и удалении препарата из ЖКТ и поддержании основных жизненных функций.

В-Адреноблокаторы

Симптоматика обычно возникает спустя 30 мин после отравления. Симптомы: тошнота, рвота, диарея, брадикардия, снижение АД и снижение активности ЦНС. Препараты с ярко выраженной симпатомиметической активностью могут вызвать повышение АД и тахикардию. Также возникают бронхоспазм и отек легких. Кроме того, отмечаются гиперкалиемия, гипогликемия, метаболический ацидоз, все степени AV-блокады, блокады ножек пучка Гиса, удлинение комплекса QRS, желудочковая тахикардия и фибрилляция, мерцание-трепетание желудочков и асистолия. Лечение: удаление медикаментов из ЖКТ, поддерживающие мероприятия, внутривенно 10% раствор кальция хлорида или глюконата (0,2 мл/кг до 10 мл) и глюкагон (5-10 мг внутривенно, затем инфузия 1-5 мг/л). Может потребоваться водитель ритма или внутриаортальный насос-баллон. Бронхоспазм устраняют ингаляцией р-адреномиметиков.

КАДМИЙ (см. табл. 33-3)

Блокаторы кальциевых каналов

Симптомы интоксикации возникают через 30-60 мин после приема дозы, превышающей среднюю в 5-10 раз. Они включают нарушение сознания, сонливость, кому, судороги, снижение АД, брадикардию, цианоз, отек легких. На ЭКГ могут быть отмечены все степени AV-блокады, удлинение QRS и QT, ишемия, инфаркт миокарда или асистолия. Могут развиться метаболический ацидоз и гипергликемия. Лечение: удаление медикаментов из ЖКТ, поддерживающие мероприятия, введение кальция и глюкагона (см. выше). Может понадобиться внутриаортальный насос-баллон.

Оксид углерода (СО)

Оксид углерода соединяется с гемоглобином (образуя карбоксигемоглобин) примерно в 200 раз более энергично, чем с кислородом, что ведет к гипоксии клеток. После прекращения контакта с оксидом углерода последний удаляется через легкие с периодом полужизни 4-6 ч. На фоне ингаляции 100% кислорода период полужизни оксида углерода снижается до 40-80 мин, а при гипербарической окси-генации - до 15-30 мин. Клиническая симптоматика: тахипноэ, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота, эмоциональная неустойчивость, нарушение со-шания, способности рассуждать и совершать тонкие движения. Кроме того, могут возникать отек легких, аспирационная пневмония, аритмии и снижение АД. Вишневая или розовая окраска кожи и слизистых оболочек отмечается редко, характе-эен цианоз. Применяется ингаляция 100 % кислородом через плотно прижатую мас-'<у, до снижения концентрации СО менее 10 % и исчезновения симптомов отравле-шя. Гипербарическая оксигенация показана больным в коме с концентрацией СО г 40 %, больным с концентрацией СО > 25%, с судорогами и трудно поддающейся течению аритмией, а также при поздних осложнениях.

Цианиды

Ион CN~ блокирует транспорт электронов, в конечном итоге снижая окисли-•ельный метаболизм, усвоение кислорода, продукцию АТФ и вызывая лактат-аци-(оз. Летальная доза - 200-300 мг натрия цианида или 500 мг гидроциановой (си-шльной)кислоты.

Ранние симптомы: головная боль, головокружение, возбуждение, тревога, ощу-цение ожога в горле и в полости рта, одышка, тахикардия, повышение АД, тошно-а, рвота и потливость. В выдыхаемом воздухе ощутим запах горького миндаля. Тоздние симптомы: кома, судороги, опистотонус, тризм, паралич, угнетение дыхания, аритмия, снижение АД, после чего наступает смерть. Лечение начинают максимально рано. Главные поддерживающие меры - ингаляции 100 % кислорода и удаление яда из ЖКТ - проводятся одновременно со специфической терапией. Проводят ингаляции амилнитрита каждую минуту в течение 30 с, открывая новую ампулу через 3 мин. Нитрит вызывает образов?ние метгемоглобина с высоким сродством к CN~, тем самым очищая от него периферические ткани. Затем вводят натрия нитрит в виде 3 % раствора внутривенно со скоростью 2,5-5 мл/мин до общей дозы 10-15 мл. Далее - натрия тиосульфат для связывания и извлечения циркулирующего цианида из метгемоглобина с образованием натрия тиоцианида, который выделяется с мочой; 50 мл 25% раствора вводят в течение 1-2 мин. Детям - 0,33 мл/кг натрия нитрата и 1,65 мл/кг натрия тиосульфата. При сохранении симптоматики повторно вводят '/₂ дозы натрия нитрита и натрия тиосульфата.

Дигоксин

Клиника отравления включает рвоту, нарушение сознания, делирий, галлюцинации, затуманенное зрение, нарушение цветовосприятия (ксантопсия), фотофобию, аритмии и все степени AV-блокады. Сочетание суправентрикулярной тахиаритмии и AV-блокады говорит об интоксикации сердечными гликозидами. Для хронической интоксикации характерна гипокалиемия, тогда как гиперкалиемия чаще встречается при острой передозировке. Очищают ЖКТ осторожно, чтобы избежать стимуляции вагуса, повторно вводят активированный уголь, а гиперкалиемию устраняют введением ионообменных смол, инсулина и глюкозы. Могут потребоваться атропин и искусственный водитель ритма. При лечении тяжелого отравления с успехом применяют антитела к дигоксину. Дозировку (во флаконе 40 мг) рассчитывают с учетом принятой дозы дигоксина (мг) на величину 0,6 мг/флакон. Если дозировка и концентрация в плазме неизвестны, взрослому вводят 5-10 флаконов.

Этиленгликоль

Антифриз содержит 95 % этиленгликоля. Для жизни опасна доза 120 мг, или 0,1 мл/кг. Проявления интоксикации включают тошноту, рвоту, невнятную речь, атаксию, нистагм, сонливость, сладковатый запах изо рта, кому, судороги, сердечно-сосудистый коллапс, что завершается смертью. Гипокальциемия встречается у половины больных. Метаболический ацидоз с анионным промежутком, повышение ос-молярности плазмы и оксалатная кристаллурия - все это свидетельствует в пользу отравления этиленгликолем. В результате продукции гликолевой кислоты может развиться почечная недостаточность. Нужно немедленно промыть желудок, ввести активированный уголь и далее проводить поддерживающую терапию, включающую защиту дыхательных путей. Гипокальциемию корректируют путем внутривенного введения солей кальция в дозе 7-14 мл (10 % раствор кальция хлорида развести 10:1 жидкостью для внутривенного введения и вводить со скоростью 1 мл/мин). Метаболический ацидоз устраняют натрия гидрокарбонатом, судороги - фенито-ином и бензодиазепинамй. Введение этанола показано, если концентрация этилен-гликоля > 3 ммоль/л (> 200 мг/л) в условиях ацидоза. Для подавления алкоголь-дегидрогеназы нужно создать концентрацию этанола > 20 ммоль/л (> 1 г/л). Вводят этанол следующим образом: нагрузочная доза 10 мл/кг 10 % этанола внутривенно или 1 мл/(кг х ч) 95 % этанола внутрь; поддерживающая доза 1,5 мл/(кг х ч) 10 % раствора этанола внутривенно и 3 мл/(кг х ч). 10% раствора этанола в процессе диализа. Гемодиализ показан в случаях отсутствия реакции на описанное лечение, когда уровень в плазме > 8 ммоль/л (> 500 мг/л) и при почечной недостаточности. Дополнительно вводят тиамин и пиридоксин.

Галлюциногены

Отравления мескалином, лизергиновой кислотой (ЛСД), псилоцибином ведут к расстройствам настроения, мышления, восприятия в течение 4-6 ч. Псилоцибин может вызвать лихорадку, снижение АД и судороги. Другие признаки отравления: мидриаз, инъекция конъюнктивальных сосудов, пилоэрекция, артериальная гипер-тензия, тахикардия, одышка, анорексия, тремор и повышение рефлексов. Лечение неспецифическое: спокойная обстановка, бензодиазепины при острой панической реакции и галоперидол при психотических реакциях.

Углеводороды

Все они оказывают депрессивное действие на ЦНС. Кроме того, отмечаются рвота, тошнота, диарея, боль в животе, почечный канальцевый ацидоз, депрессия костного мозга, дыхательный дистресс-синдром, рабдомиолиоз, психоз и атрофия головного мозга, ожог слизистых оболочек. При отравлении ароматическими углеводородами (ксилол, толуол) следует быстро промыть желудок. При отравлении углеводородами - продуктами перегонки нефти - промывание желудка, ипекакуана и активированный уголь противопоказаны. Основное направление лечения - поддерживающая терапия.

Сероводород (водорода сульфид)

Вещество с характерным запахом тухлых яиц обладает раздражающим действием, вызывает ринит, конъюнктивит и фарингит. Также могут отмечаться головная боль, головокружение, тошнота, расстройства сознания, судороги и кома. Угнетение дыхания вызывает гипоксию, цианоз и метаболический ацидоз. Лечение: обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляции 100 % кислорода, нитриты (как при отравлении цианидами) и гипербарическая оксигенация в тяжелых случаях.

Железо

Свободные атомы железа повреждают митохондрии, вызывают окисление ли-пидов, что проявляется некрозом канальцев почек и печени, а иногда повреждением миокарда и легких. Проявления: рвота, диарея (часто с кровью), лихорадка, гипергликемия, лейкоцитоз, сонливость, снижение АД, метаболический ацидоз, судороги, кома, сосудистый коллапс, желтуха, повышение АлАТ, удлинение протромбинового времени и гипераммониемия. Рентгенологически можно обнаружить в желудке таблетки, содержащие железо. О тяжелом отравлении свидетельствует концентрация железа в сыворотке крови, превышающая железосвязывающую способность сыворотки. Провокационный тест с дефероксамином (50 мг/кг внутримышечно или внутривенно до суммарной дозы 1 г) окрашивает мочу в цвет розового вина, что указывает на наличие ферроксамина. Назначают промывание желудка или ипекакуану с последующим рентгенологическим контролем для подтверждения адекватности обезвреживания. Активированный уголь неэффективен.

Проводят длительную инфузию дефероксамина со скоростью 10-15 мг/(кг х ч) (до 1-2 г), если содержание железа превышает железосвязывающую способность. При концентрации железа > 180 мкмоль/л (> 10 мг/л) можно вводить еще большие дозы дефероксамина, затем провести обменное переливание крови или плазмафе-рез для извлечения комплекса с дефероксамином.

Изониазид

При острой передозировке уменьшается синтез у-аминомасляной кислоты, что оказывает стимулирующее действие на ЦНС. Симптоматика: тошнота, рвота, головокружение, невнятная речь, кома, судороги, метаболический ацидоз. Быстро очищают ЖКТ и назначают активированный уголь. Пиридоксин (витамин В₆) вводят внутривенно медленно. Если доза изониазида неизвестна, вводят 5 г пиридоксина внутривенно в течение 30 мин в виде 5-10% раствора.

Изопропиловый алкоголь

Проявления отравления включают рвоту, боль в животе, стул с кровью, миопа-тию, головную боль, головокружение, помутнение сознания, кому, угнетение дыхания, гипотермию и снижение АД. Также отмечаются гипогликемия, метаболический ацидоз при небольшом анионном промежутке в сочетании с повышением осмо-лярности плазмы, ложным повышением содержания креатинина в сыворотке крови и гемолитической анемией. Лечение: очищение ЖКТ и симптоматическое. Активированный уголь неэффективен. В тяжелых случаях может быть полезен диализ.

СВИНЕЦ (см. табл. 33-3)

Литий

Проявления отравления включают тошноту, рвоту, диарею, слабость, мышечные подергивания и другую мышечную гиперактивность, атаксию, тремор, клонические сокращения мускулатуры, хореоатетоз, судороги, нарушение сознания, кому и сердечно-сосудистый коллапс. Лабораторные данные: лейкоцитоз, гипергликемия, альбуминурия, глюкозурия, нефрогенный несахарный диабет, нарушения на ЭКГ (AV-блокада, удлинение интервала QT) и желудочковая аритмия. В пределах 2-4 ч после приема яда внутрь показано очищение ЖКТ. Уголь неэффективен. Повторно исследуют концентрацию лития в сыворотке, пока кривая не пойдет вниз. Поддерживающая терапия: ощелачивание мочи до уровня > 2-3 ммоль/л. Гемодиализ показан при остром и хроническом отравлении с клинической картиной и (или) концентрацией лития в плазме > 4 ммоль/л.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Проявления отравления: активация ЦНС, лихорадка, тахикардия, одышка, повышение АД, тошнота, рвота, мидриаз с нистагмом, отек диска зрительного нерва.

После очищения ЖКТ вводят активированный уголь и слабительные. Для лечения гипертермии может быть эффективен дантролен (2,5 мг/кг внутрь или внутривенно каждые 6 ч). Для контроля за повышением АД может потребоваться натрия нит-ропруссид, для устранения тахикардии - пропранолол. При снижении АД показаны инфузии жидкости и сосудосуживающие препараты (в соответствии с причиной гипотензии). При судорогах назначают бензодиазепины и фенитоин.

РТУТЬ (см. табл. 33-3)

Метанол

Превращение яда в муравьиную кислоту вызывает метаболический ацидоз. Ранние проявления включают тошноту, рвоту, боль в животе, головную боль, головокружение, нарушение сознания, ступор, кому, судороги, смерть. При содержании в сыворотке крови НСО₃ > 12 ммоль/л в организме существует значительный дефицит анионов. Глазная симптоматика спустя 15-19 ч после приема яда внутрь включает затуманивайте, снижение остроты зрения, «танцующие и сверкающие точки» в глазах, расширение и фиксацию зрачков, гиперемию диска, отек сетчатки и слепоту. Показана элиминация яда из ЖКТ. Активированный уголь неэффективен. Системный ацидоз корректируют назначением натрия гидрокарбоната. Судороги устраняют диазепамом и фенитоином. Терапия этанолом (как описано для этилен-гликоля) показана больным со зрительными симптомами или при концентрации метанола > 6 ммоль/л (> 200 мг/л). Ее продолжают до снижения концентрации метанола менее 6 ммоль/л. Гемодиализ показан, если сохраняются зрительные расстройства или метаболический ацидоз устойчив к терапии натрия гидрокарбонатом.

Метгеноглобинемия

Возникает при контакте с ядом, который окисляет двухвалентное железо (Fe²⁺) гемоглобина в трехвалентное (Fe³⁺). Среди окислителей: нитриты, нитроглицерин, нитраты, анилин, красители, лаки, чернила (типографская краска), фенацетин, суль-фаниламиды, дапсон, примахин, лидокаин, бензокаин, нитрофенол, толуол, нитробензол, изобутил-нитрат. Цианоз возникает при концентрации метгемоглобина > 15%. Симптоматика отсутствует, пока концентрация не достигнет 30%, тогда возникают слабость, головная боль, головокружение, тахикардия. При концентрации > 55% - одышка, брадикардия, гипоксия, ацидоз, судороги, кома и аритмия. Смерть наступает при концентрации > 70%. Гемолитическая анемия ведет к гиперкалиемии и почечной недостаточности спустя 1-3 дня после контакта с ядом. Диагноз устанавливают при сочетании следующих признаков: цианоз, нормальное Рао₂ при низкой концентрации оксигемоглобина, «шоколадно-коричневый» цвет крови. Шоколадный цвет крови не меняется на красный при оксигенации и возвращается к красному при контакте с 10% раствором натрия цианида. Попавший в ЖКТ яд следует извлечь путем промывания желудка с последующим введением активированнного угля и слабительного. Метиленовый синий назначают при концентрации метгемоглобина > 30 г/л или при ее сочетании с гипоксигй. Доза: 1-2 мг/кг в виде 1% раствора вводят в течение 5 мин. Может понадобиться повторное введение. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) метиленовый синий противопоказан. Ингаляции 100% кислорода и трансфузии отмытых эритроцитов для повышения содержания гемоглобина до 150 г/л позволяют повысить способность крови к переносу кислорода. При дефиците Г-6-ФД показано обменное переливание крови.

Миорелаксанты

Симптомы при отравлении препаратами карисопродол, хлорфенезин, хлорзок-садон, метокарбамол: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, нистагм, снижение АД и угнетение ЦНС. Циклобензаприн дает антихолинергический эффект в сочетании с возбуждением, галлюцинациями, судорогами, ступором, комой и снижением АД. Баклофен вызывает угнетение ЦНС, гипотермию, возбуждение, дели-рий, клонические подергивания мышц, судороги, поведенческие реакции, аритмию и снижение АД. Орфенадрин дает антихолинергический эффект, тахикардию, аритмию, возбуждение или общее угнетенное состояние.

Лечение: быстрое освобождение ЖКТ от яда, разовое введение активированного угля (повторно при передозировке баклофена) и слабительное. При антихолинер-гических эффектах полезно назначение физостигмина.

нпвс

Все НПВС могут вызвать гастроэнтерит. Токсичность ибупрофена невелика, проявляется тошнотой, рвотой, болью в животе, сонливостью, нистагмом и снижением активности. Передозировка производных эноловой кислоты (фенилбутазон, пироксикам) вызывает кому, метаболический ацидоз, судороги и почечную недостаточность. Может быть поражена печень. Лечение: промывание желудка, активированный уголь, слабительные. Повторный прием активированного угля показан при передозировке индометацина, фенилбутазона и пироксикама.

Фосфорорганичесние инсектициды и нарбаматы

Фосфорорганические соединения (малатион, паратион, дихлофос, диазинон, хлоротион) необратимо ингибируют антихолинэстеразу, что вызывает накопление ацетилхолина на М- и Н-холиносинапсах. Карбаматы (карбарил, алдикарб, пропок-сур) обратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу. Оба вида ядов вызывают тошноту, рвоту, колики в животе, недержание мочи и кала, повышенную бронхиальную секрецию слизи, кашель, потливость, саливацию, слезотечение, миоз, но длительность действия карбаматов меньше. Могут отмечаться брадикардия, блокады сердца, снижение АД, мышечные подергивания, слабость, угнетение дыхания, судороги, нарушение сознания и кома. Диагностически значимо снижение активности холин-эстеразы в плазме или в эритроцитах > 50%. Лечение: обмывание пораженной поверхности водой с мылом, при попадании яда внутрь - промывание желудка и введение угля. Атропин 0,5-2 мг внутривенно с промежутком в 15 мин до полной ат-ропинизации (сухость слизистой оболочки полости рта). Препарат выбора - пралидоксим (2-РАМ), 1-2 г внутривенно в течение нескольких минут, возможно повторение с промежутком в 8 ч до появления симптомов никотинизации. При отравлении карбаматами 2-РАМ противопоказан.

Фенотиазины

Эти препараты, угнетающие ЦНС, в картине отравления дают сонливость, снижение активности, угнетение дыхания, кому. Зрачки часто сужены. Отмечаются также гипотермия, снижение АД, суправентрикулярная тахиаритмия, AV-блокада, аритмия (включая мерцание-трепетание желудочков), удлинение интервалов PR, QRS и QT, инверсия зубца Т. Изредка может отмечаться злокачественный нейролеп-тический синдром. Характерны ригидность, опистотонус, напряжение мышц шеи, повышение рефлексов, раздражительность, дистония, монотонная речь, кривошея, тремор, тризм и окулогирный криз. Лечение: очищение ЖКТ, однократное введение активированного угля. При судорогах назначают фенитоин, в связи с гипотен-зией - инфузионную терапию и а-адреномиметики. При метаболическом ацидозе - натрия гидрокарбонат. Нельзя применять новокаинамид, хинидин или другие средства, удлиняющие реполяризацию миокарда. По поводу злокачественного ней-ролептического синдрома дают бромокриптин. Экстрапирамидные симптомы устраняются внутривенным введением дифенгидрамина (1-2 мг/кг).

Салицилаты

Отравление вызывает рвоту, тахикардию, одышку, лихорадку, шум в ушах, сонливость, нарушение сознания. Выраженная интоксикация проявляется судорогами, комой, несостоятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отеком головного мозга, почечной недостаточностью. Респираторный алкалоз часто сочетается с метаболическим ацидозом (40-50 %), возможны варианты: респираторный алкалоз (20 %), метаболический ацидоз (20 %) и смешанный, респираторный и метаболический ацидоз (5-10 %). Молочная и другие органические кислоты ведут к увеличению анионного промежутка. Протромбиновое время удлинено. Обнаружить салицилаты в моче или крови можно с помощью пробы с FeCl₃. Лечение: очищение ЖКТ, повторное назначение активированного угля. Форсированный щелочной диурез (рН мочи > 8,0) стимулирует экскрецию и уменьшает период полураспада са-лицилатов в плазме. Судороги устраняют, назначая диазепам и фенобарбитал. Ге-модиализ показан при неэффективности общепринятой терапии, а также при отеке головного мозга, недостаточности почек или печени.

Стимуляторы

Амфетамины, фенилпропаноламины, кокаин - могут вызвать тошноту, рвоту, диарею, спазм в брюшной полости, раздражительность, нарушение сознания, дели-рий, эйфорию, слуховые и зрительные галлюцинации, тремор, повышение рефлексов, судороги, ощущение сердцебиения, тахикардию, повышение АД, аритмию, сердечно-сосудистый коллапс. Симпатомиметические проявления включают мидри-аз, сухость слизистой оболочки полости рта, бледность, гиперемию лица, одышку. После промывания желудка дают активированный уголь и слабительное. При судорогах применяют бензодиазепины; при повышении АД - нитропруссид; при лихорадке - салицилаты; при возбуждении - седативные средства. Могут отмечаться рабдомиолиз и внутричерепное кровоизлияние.

ТАЛЛИЙ (см. табл. 33-3)

Теофиллин

Проявления: рвота, беспокойство, раздражительность, возбуждение, одышка, тахикардия, тремор. Редко встречаются кома и угнетение дыхания. Возможны ге-нерализованные тонико-клонические судороги и местные судороги, предсердная аритмия и фибрилляция желудочков. Иногда встречаются рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Лабораторные данные: кетоз, метаболический ацидоз, повышение активности амилазы, гипергликемия, снижение содержания Na, Ca и фосфора. Лечение: быстрое освобождение ЖКТ от яда, далее - активированный уголь каждые 2-4 ч на протяжении 12-24 ч после передозировки. Метоклопрамид эффективен в устранении рвоты. При тахикардии - пропранолол или эсмолол, при снижении АД - инфузионная терапия. Лечение судорог - бензодиазепины и барбитураты, фенитоин неэффективен. При остром отравлении показанием для гемо-диализа и гемоперфузии служит концентрация в сыворотке > 500 мкмоль/л (> 100 мг/л), а при хронической интоксикации > 200-300 мкмоль/л (> 40-60 мг/л). Диализ показан также больным с низким содержанием теофиллина в сыворотке, но с сохраняющимися судорогами и аритмией.

Трициклические антидепрессанты

Эти вещества блокируют повторный захват синаптических медиаторов (норад-реналин, допамин) и обладают центральной и периферической антихолинергичес-кой активностью. Симптоматика: антихолинергические эффекты (лихорадка, мид-риаз, покраснение кожи, задержка мочи, торможение перистальтики кишечника). Со стороны ЦНС - возбуждение, беспокойство, клоническое сокращение мускулатуры, повышение рефлексов, дезориентация, нарушение сознания, галлюцинации, кома, судороги. Признаки поражения сердца: удлинение комплекса QRS, AV-бло-кады, аритмия. Длительность комплекса QRS > 0,10 с коррелирует с судорогами и опасной для жизни аритмией, концентрация в сыворотке > 3300 ммоль/л (> 1 мг/ л) свидетельствует о серьезном отравлении. Ипекакуана противопоказана. Лучше промыть желудок с последующим введением активированного угля каждые 2-4 ч (вместе со слабительным). Для устранения ацидоза назначают натрия гидрокарбонат, для лечения гипотензии - инфузионную терапию, норадреналин или высокие дозы допамина; при судорогах - фенитоин или диазепам; при аритмии - натрия гидрокарбонат (0,5-1 ммоль/кг), лидокаин и фенитоин. Физостигмин устраняет антихолинергические проявления, но его эффективность не доказана при коме, судорогах или желудочковой тахикардии. Гемодиализ и гемоперфузия неэффективны из-за большого объема распределения яда.

Главная страница