Глава 20

Диарея, запор и нарушение всасывания

Поступление жидкости в ЖКТ составляет 8-10 л/сут, в том числе 2 л поступают через рот, большая ее часть всасывается в тонкой кишке. Всасывание жидкости в толстой кишке в норме составляет 0,05-2 л/сут, максимально - до 6 л/сут. Пассивно всасывающаяся в тонкой кишке вода следует за активным транспортом Na⁺, С1~, глюкозы и желчных солей. Дополнительный транспортный механизм включает обмен С1~на НСО₃~, Na⁺ на Н+, секрецию Н⁺, К⁺, С1~, НСО₃~ совместный транспорт Na⁺ и глюкозы и активный перенос Na⁺ через базальную мембрану посредством На⁺/К⁺-АТФ-азы.

Всасывание питательных веществ

1. Проксимальный участок тонкой кишки: железо, кальций, фолаты, жиры (после гидролиза триглицеридов до жирных кислот панкреатической и кишечной липазами), белки (после гидролиза панкреатической и кишечной пептидазами), углеводы (после гидролиза амилазами и дисахаридазами), триглицериды, абсорбируемые в мицеллярной форме после растворения солями желчных кислот, аминокислоты и дипептиды, абсорбируемые специфическими переносчиками; сахара, абсорбируемые посредством активного транспорта.

2. Дистальный участок тонкой кишки: цианокобаламин, соли желчных кислот, вода.

3. Толстая кишка: вода, электролиты.

Перистальтика кишечника

Обеспечивает продвижение кишечного содержимого от желудка к анальному отверстию с разделением компонентов, что способствует абсорбции питательных веществ. Продвижение содержимого по кишечнику контролируется нервным, мио-генным и гормональным механизмами, в частности, нейромедиаторами перистальтического моторного комплекса. Последовательная волна нейромышечной активности начинается в пилорическом отделе голодного желудка и медленно перемещается вниз по тонкой кишке. Помимо общей двигательной активности, в дистальных отделах толстой кишки существует локальная перистальтика, продвигающая каловые массы. Дефекация осуществляется в результате расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки в сочетании с произвольным контролем сокращения наружного анального сфинктера.

Диарея

Патофизиология. Диарея определяется как выделение более 200 г/сут каловых масс при низком содержании растительных волокон в пище (западная диета); терния «диарея» также употребляется для обозначения разжиженного или водянистого кала. Медиаторный контроль происходит по одному из следующих механизмов.

Осмотическая диарея. Невсосавшиеся растворенные вещества повышают онко-тическое внутрикишечное давление, вызывая секрецию воды в просвет кишки; обычно этот процесс прекращается при голодании, осмотический промежуток для жидкости в просвете толстой кишки выше 40 (см. ниже). Причины этого: недостаточность дисахаридаз (например, лактазы); недостаточность функции поджелудочной железы, кишечный дисбактериоз, избыточный прием слабительных, в том числе лактулозы или сорбитола; целиакию, спру и синдром короткой кишки. Лактазная недостаточность может быть первичной (чаще у негров и выходцев из Азии старше 20 лет) или вторичной (вирусный, бактериальный, протозойный гастроэнтериты, разные виды спру, квашиоркор).

Секреторная диарея. Активная секреция ионов вызывает облигатную потерю воды, кал обычно водянистый, понос часто профузный, голодание не дает эффекта; концентрация Na⁺, K⁺ в кале увеличивается по мере снижения осмотического промежутка ниже 40. Причины: вирусная инфекция (ротавирусы, Норфолк), бактериальная инфекция (холера, энтеротоксигенная Е. со/г, Staph. aureus), простейшие (Giardia, Isospora, Cryptosporidid), СПИД-ассоциированные инфекции (включая микотическую инфекцию), некоторые лекарственные средства (теофиллин, колхицин, простагландины, диуретики), синдром Золлингера-Эллисона (повышенная продукция гастрина); опухоли, продуцирующие вазоактивные кишечные пептиды, раковые опухоли (гистамин и серотонин), медуллярная карцинома щитовидной железы (простагландины и кальцитонин), тучноклеточный лейкоз, базофилоклеточ-ный лейкоз, дистальная ворсинчатая аденома толстой кишки (прямая секреция богатой электролитами, особенно калием, жидкости), колит и диарея при холере (недостаточность всасывания солей желчных кислот в подвздошной кишке).

Экссудативная диарея. Воспаление, некроз и десквамация слизистой оболочки толстой кишки; может включать компоненты секреторной диареи при выделении простагландинов клетками, вовлеченными в воспаление; кал содержит лейко ЦИты, а также скрытую или явную кровь. Причины: бактериальная инфекция, напри мер, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, инвазивная или энтеротоксигенная Е. сой, Vibrio parahemolyticus; колит, вызванный Clostridium difficile (часто связан < применением антибиотиков), паразитарная инвазия толстой кишки (Entamoebi "utolyticd), болезнь Крона, язвенный проктоколит, идиопатический колит, дивер тикулит, пострадиационный энтероколит, нарушение мезентериального кровообра Щения, прием цитостатиков, ишемия кишечника.

Расстройства перистальтики кишечника. Нарушение координированного кон троля за процессом продвижения пищевой массы по кишечнику, диарея часто пе Ремежающаяся или сменяемая запором. Причины: сахарный диабет, недостаточность надпочечников, тиреотоксикоз, ДБСТ, васкулит, паразитарная инвазия, гиперсекреция гастрина и VIP (вазоактивный кишечный пептид), амилоидоз, прием слабительных (особенно, содержащих магний), антибиотиков (эритромицин), холи-нергических препаратов; первичные неврологические заболевания (болезнь Паркин-сона, травматическая невропатия), задержка каловых масс в кишечнике, дивертикулез, синдром раздраженной кишки. Кровь в просвете кишечника вызывает катаральное воспаление, поэтому выраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ провоцирует диарею, стимулируя усиленную перистальтику.

Уменьшение поверхности всасывания. Часто является следствием хирургического вмешательства (обширная резекция или существенная реконструкция кишечника), в результате чего уменьшается поверхность для усвоения жира и углеводов, а также для всасывания воды и электролитов; возникает спонтанно при тонко-тонкокишечном или особенно гастро-толстокишечном свище.

Диагностика

Анамнез. Диарею следует отличать от недержания кала, изменения объема каловых масс, ректального кровотечения и от нормальной дефекации малыми, частыми порциями. Важно тщательно разобраться в применявшихся медикаментах. При чередовании запоров и поносов следует заподозрить локальную обструкцию или очаг раздражения в толстой кишке. Внезапный эпизод диареи, часто с тошнотой, рвотой, лихорадкой, типичен для вирусной или бактериальной инфекции, дивер-тикулита, ишемии, радиационного энтероколита, медикаментозной диареи и может быть первым проявлением НЯК. Более длительные и выраженные эпизоды диареи встречаются при мальабсорбции, НЯК, метаболических или эндокринных заболеваниях, панкреатической недостаточности, чрезмерном приеме слабительных, ишемии, опухоли (с гиперсекрецией или частичной обструкцией) или синдроме раздраженной толстой кишки. Паразитарная инвазия и некоторые типы бактериального энтерита также могут давать хроническую симптоматику. В частности, зловонный или «жирный» стул говорит о мальабсорбции жиров. Задержка каловых масс может вызвать значимую диарею, так как будет проходить через участок обструкции. Некоторые инфекционные причины диареи обусловлены иммунодефицитным состоянием (табл. 20-1).

Физикальное исследование. При острой диарее признаки дегидратации часто выражены. Лихорадка и боль при пальпации брюшной полости позволяют заподозрить инфекцию или воспалительное заболевание, эти признаки часто отсутствуют при вирусном энтерите. Проявления мальдигестии скорее говорят о хроническом характере процесса. Некоторые симптомы вызваны дефицитом определенных веществ вследствие нарушения всасывания (хейлит при дефиците рибофлавина, глоссит при дефиците цианокобаламина, фолатов).

Исследование кала. Посев на бактериальную патогенную микрофлору, выявление лейкоцитов, яиц и личинок паразитов, определение токсина Clostridium difficile, - все это необходимо исследовать у больных с длительной, выраженной или кровавой диареей. Наличие крови (тест на скрытую кровь в кале) или лейкоцитов (окраска по Райту) говорят о воспалении (болезнь Крона, язвенный колит, инфекция, ишемия).

Неоппортунистические возбудители

Shigella
Salmonella
Campylobacter
Entamoeba histolytica
Chlamydia
Neisseria gononhoeae
Treponema pallidum и другие спирохеты
Giardiabmblia

Простейшие

Cryptosporidium
Isospora belli
Microsporidia
Blastocystishominis

Вирусы

Cytomegalovirus
Herpes simplex
Adenovirus
ВИЧ

Бактерии

Mycobacterium avium-внутриклеточная

Лабораторные исследования. Клинический анализ крови может выявить анемию (острая или хроническая кровопотеря или нарушение всасывания железа, фолатов, цианокобаламина), лейкоцитоз (воспаление), эозинофилию (паразитарное, опухолевое заболевание толстой кишки или НЯК). Содержание в сыворотке каль-Ция, альбумина, железа, холестерина, фолатов, витамина В₁₂, железосвязывающая способность сыворотки, ПВ позволяют судить о мальабсорбции или недостаточное питании.

Другие исследования. Проба с D-ксилозой - удобный скрининг-тест для оцен ки всасывания в тонкой кишке. Биопсия слизистой оболочки информативна для доказательства нарушенного всасывания в тонкой кишке. Специальные исследова ния включают пробу Шиллинга (нарушение всасывания витамина В₁₂), дыхательные пробы: определение водорода в выдыхаемом воздухе после приема меченной по водороду лактулозы (ускоренный рост бактериальной микрофлоры), гликохолевой кислоты (нарушение всасывания в подвздошной кишке), триолеина (нарушение всасывания жиров), секретиновый и бентиромидовый тесты (панкреатическая недостаточность). Ректоромано- и колоноскопия применяются для диагностики колита, особенно псевдомембранозного и ишемического, но они не всегда помогают дифференцировать инфекционное поражение от неинфекционного (особенно НЯК). Контрастное рентгенологическое исследование с бария сульфатом позволяет заподозрить мальабсорбцию (утолщение складок толстой кишки), илеит или колит, туберкулез (воспаление в области илеоцекального угла), дивертикулит, опухоль, тонкокишечный свищ или расстройства перистальтики.

Лечение

Лечение определяется этиологией заболевания. В табл. 20-2 перечислены методы лечения наиболее часто встречающихся форм диареи. Кроме того, симптоматическая терапия включает энергичную регидратацию (внутривенно или внутрь с помощью глюкозосолевых растворов), возмещение дефицита электролитов, применение сорбентов, связывающих осмотически активные вещества (каолин, пектин), опиатов, уменьшающих перистальтику кишечника (лоперамид, дифеноксилат); опиаты противопоказаны при инфекционной или воспалительной диарее.

Синдром мальабсорбции

Нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция) может вести к осмотической диарее, стеаторее или дефициту специфических химических веществ (железа, фолатов, цианокобаламина, витаминов A, D, Е и К). В табл. 20-3 представлены наиболее частые причины кишечной мальабсорбции. Те же причины могут вызвать белоктеряющую энтеропатию, связанную с гипоальбуминемией. Ее можно верифицировать, определив содержание оц-антитрипсина или альбумина с радиоактивной меткой. Лечение направлено на основное заболевание.

Запор

Уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации; может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, задержке кала с последующей обструкцией просвета кишки и, реже, перфорацией. Запор - частая и нередко субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают низкую физическую активность, рафинированную и легко усвояемую диету, неадекватное определение времени для дефекации.

Специфические причины

Нарушение перистальтики толстой кишки из-за неврологической дисфункции (сахарный диабет, травма спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Шагаса, болезнь Гиршпрунга, хроническая идиопатическая интестинальная псевдообструкция, патический мегаколон), склередема, применение медикаментов (особенно антихоленергических, опиатов, антацидов, содержащих алюминий и кальций, блокаторовСа, препаратов железа, сукралфата), гипотиреоз, синдром Кушинга, гипокалиемия, гиперкальциемия, дегидратация, механические причины (опухоли толстой и прямой кишки, дивертикулит, заворот, грыжи, инвагинация), аноректальная боль (трещины, геморрой, абсцессы, проктит), ведущая к задержке опорожнения, запору я фрагментации кала.

Инфекционные (неосложненный энтерит или колит) 

Вирусная

Ротавирусы, Норфолк, неклассифицируемые энтериты - только симптоматическое лечение
Связанные со СПИДом - симптоматическое лечение; возможно, эффективен octreotide (сандостатин)

Бактериальная

Staphylococcus, Yersinia entemcolitica, Salmonellae, Vibrio - поддерживающая терапия; избегать опиатов
Энтерогенная Е. coli, диарея путешественников - висмута субсалицилат; бисептол, доксициклин, ципрофлоксацин
Shigella - висмута субсалицилат; ампициллин
Campylobacter - симптоматическое лечение; эритромицин
Clostridium difficile - метронидазол; внутрь ванкомицин

Протозойная

Giardia - метронидазол; квинакрин
Cryptosporidium - симптоматическое лечение; спирамицин
Entamoeba histolytica - метронидазол; йодохинон

Болезнь Крона - глюкокортикоиды; аминосалицилаты (особенно при колите), метронидазол, азатиоприн
Язвенный проктоколит - глюкокортикоиды (внутрь или ректально), аминосалицилаты
Дивертикулит - тетрациклины

Панкреатическая недостаточность - бедная жиром диета, заместительное лечение ферментами поджелудочной железы
Лактазная недостаточность - безлактозная диета, препараты, содержащие лактазу (лактейд)
Глютеновая энтеропатия - аглютеновая диета; глюкокортикоиды для тяжелых случаев заболевания
Интенсивный рост бактерий, тропическая спру - тетрациклин (с фолиевой кислотой при спру)
Болезнь Уиппла - пенициллин
Синдром короткой кишки - симптоматическое лечение; опиаты, элементная диета, триглицериды со средней длиной цепи; возможно, эффективен октреотид (сандостатин)
Болезнь оперированного желудка - симптоматическое лечение; прием пищи частыми небольшими порциями; диета с низким содержанием углеводов; при лечении демпинг-синдрома октреотид
Состояние после резекции кишки - симптоматическое лечение; холестирамин Лимфангиэктазия - триглицериды со средней длиной цепи; лечение основного  заболевания, если возможно

Недостаточность надпочечников, гиперкалиемия, гипокальциемия, тиреотоксикоз, сахарный диабет - лечение основного заболевания

Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона): Н₂-гистаминоблокаторы, омепразол, гастрэктомия, резекция опухоли
Карциноидный синдром - симптоматическая терапия; резекция или удаление опухоли, октреотид (сандостатин)
Секреторная ворсинчатая аденома - резекция

Поддерживающая терапия; не назначать опиаты; резекция нежизнеспособного участка кишки

Симптоматическое лечение; опиаты

Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (например, метамучил), антихолинергические препараты

При отсутствии конкретной причины проводят психотерапию, назначают физические упражнения, повышают в рационе содержание клетчатки, веществ, увеличивающих объем пищи (семена подорожника), объем выпиваемой жидкости. Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику кишечника (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты). Симптоматическое лечение: препараты магния и слабительные. При выраженном расстройстве или снижении активности перистальтики на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (например, лактулоза внутрь, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (например, соли docusate), или минеральное масло.

Нарушение переваривания: хронический панкреатит, муковисцидоз, карцинома поджелудочной железы
Недостаток солей желчных кислот: цирроз печени, холестаз, дисбактериоз (синдром слепой петли, кишечный дивертикулез, расстройства перистальтики), нарушение реабсор-бции в подвздошной кишке (резекция, болезнь Крона), применение лекарств, связывающих желчные соли (холестирамин, кальция карбонат, неомицин)
Уменьшение поверхности всасывания: обширная резекция кишки, желудочно-толстоки-шечный свищ, тонко-тонкокишечный анастомоз
Лимфатическая обструкция: лимфома, болезнь Уиппла, кишечная лимфангиэктазия
Сосудистые поражения: констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность, артериальная и венозная мезентериальная недостаточность
Поражение слизистой оболочки: инфекция (особенно Giardia, болезнь Уиппла, тропическая спру), воспалительные процессы (болезнь Крона), лучевой энтерит, эозинофиль-ный энтерит, язвенный еюнит, мастоцитоз, тропическая спру, инфильтративные процессы (амилоидоз, склеродермия, лимфома, спру при ДБСТ, колит, запор; биохимические нарушения (глютеновая энтеропатия, дисахаридазная недостаточность, гипогам-маглобулинемия, абеталипопротеидемия, дефицит транспорта аминокислот), эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников, тиреотоксикоз, синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром)