Глава 147

Заболевания задней доли гипофиза

Несахарный диабет

Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон, АД Г) обеспечивает концентрацию мочи и сохранение воды. При центральном несахарном диабете в ответ на физиологические стимулы выделяется недостаточное количество АД Г; это состояние следует дифференцировать с другими типами полиурии (табл. 147-1).

Причины включают: 1) неопластические или инфильтративные повреждения гипоталамуса (опухоли гипоталамуса, распространяющиеся вверх; метастазы опухолей, лейкоз, герминомы, пинеаломы, гистиоцитоз X и саркоидоз; 2) хирургические вмешательства на гипофизе или гипоталамусе; 3) тяжелое повреждение головы, обычно при переломе черепа; 4) разрывы церебральных аневризм и 5) идиопа-тические. Полиурия, чрезмерная жажда и полидипсия могут начаться внезапно, и тогда объем мочи достигает 16-24 л в день. Осмоляльность мочи (менее 290 мосмоль/кг; относительная плотность менее 1,010) имеет меньшее значение, чем осмоляльность сыворотки крови. Повышение осмоляльности сыворотки крови стимулирует жажду и дегидратация не характерна, когда больные не ограничены в приеме жидкости. При недостаточном потреблении воды (послеоперационный период, травма головы или другая дисфункция ЦНС) повышение уровня натрия и осмоляльности сыворотки крови может вызвать слабость, лихорадку, психические расстройства, прострацию и смерть.

Сравнение осмоляльности мочи после дегидратации и после применения АДГ (табл. 147-2) позволяет определить причину полиурии.

В норме осмоляльность после инъекции вазопрессина повышается менее чем на 9 %, при центральном несахарном диабете - более чем на 9 %. При нефрогенном несахарном диабете или истощении запасов калия осмоляльность мочи незначительно меняется при дегидратации и не нарастает после введения вазопрессина.

Лечение успешно при отсутствии опухоли мозга или системного заболевания. Для неотложной терапии больных, находящихся в бессознательном состоянии после травмы головы или нейрохирургических вмешательств, подкожно вводят водный раствор вазопрессина в дозе 5-10 ЕД каждые 3-6 ч. Длительное лечение представлено в табл. 147-3. Хлорпропамид назначают больным с частичной недостаточностью АДГ.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина

Гипонатриемия обусловлена неспособностью почек к разведению мочи, поглощаемая жидкость задерживается, а объем внеклеточной жидкости увеличивается без формирования отека. Возможны три механизма развития: 1) АДГ синтезируется и автономно высвобождается из опухолей (обычно, из овсяноклеточной карциномы легкого); 2) неопухолевая ткань приобретает способность синтезировать и автономно выделять АДГ или стимулирует высвобождение АДГ из гипофиза (при легочном туберкулезе, пневмонии и других заболеваниях легких); 3) неадекватное выделение АДГ гипофизом обусловлено воспалением, новообразованием, поражением сосудов или лекарственными средствами (морфин) (см. табл. 147-4).

Таблица 147-1 Основные полиурические синдромы

1. Психогенная полидипсия
2. Заболевание гипоталамуса: гистиоцитоз X, саркоидоз
3. Лекарственно-индуцированная полидипсия 

а. Тиоридазин 
б. Хлорпромазин
в. Антихолинергические препараты («сухой рот») 

1. Дефицит вазопрессина

а. Центральный несахарный диабет
б. Лекарственно-индуцированное торможение выделения АДГ (например, антагонисты наркотических препаратов)

2. Почечный канальцевый аппарат, не реагирующий на АДГ

а. Нефрогенный несахарный диабет (врожденный или семейный) 
б. Нефрогенный несахарный диабет (приобретенный)

(1) Некоторые хронические почечные заболевания, период после обструктивной уропатии, односторонний стеноз почечной артерии, после трансплантации почки, после острого канальцевого некроза
(2) Дефицит калия, включая первичный альдостеронизм
(3) Хронические гиперкальциемии, включая гиперпаратиреоз
(4) Лекарственно-индуцированный: литий, анестезия метоксифлюра-ном, демеклоциклин
(5) Различные системные нарушения: множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, синдром Шегрена

1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонефрит
2. Состояние после применения диуретиков

Таблица 147-2 Проба с дегидратацией

Симптомы

Увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, в крайних случаях прогрессирование до судорог и комы.

Лабораторные данные

Низкое содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови; уровень Na в сыворотке крови менее 130 ммоль/л и осмоляльность плазмы крови менее 270 ммоль/л; моча почти всегда гипертонична по отношению к плазме, и уровень Na в моче обычно выше 20 ммоль/л. Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) следует заподозрить у больных с гипонатриемией, ги-пертоничной по сравнению с плазмой крови мочой.

Дифференциальный диагноз

1) гипонатриемия в результате истощения запасов Na, особенно обусловленная недостаточностью надпочечников, нефритом, диареей, сопровождающимися потерей соли или применением диуретиков; 2) состояния, характеризующиеся гипонатриемией и отеками (ЗНС, цирроз печени, нефротический синдром); 3) псевдоги-понатриемия, вследствие гиперлипидемии или тяжелой гипергликемии; 4) гипоти-реоз и 5) первичная полидипсия, при которой моча постоянно разведена. Определение реакции на водную нагрузку полезно в установлении диагноза.

При мягком течении СНПВ потребление жидкости должно быть ограничено до 0,8-1 л в день. В тяжелых случаях СНПВ вводят внутривенно 5 % раствор NaCl (200-300 мл) в течение нескольких часов, чтобы повысить уровень Na в сыворотке крови до концентрации, при которой наступит улучшение клинической картины заболевания. Демеклоциклин препятствует действию АДГ на почки и может быть применен, когда ограничение жидкости невозможно, но он задерживает наступление эффекта.

Таблица 147-3 Лекарственные средства, применяемые в лечении несахарного диабета
 

Источник: Moses A. M., Streeten DHP: 4, р. 1927.

Таблица 147-4 Причины синдрома неадекватной продукции вазопрессина