|
Глава 143
Патология плазматических клеток представляет собой проявление моноклональ-ного злокачественного развития системы В-лимфоцитов, характеризуется избыточной пролиферацией плазматических клеток (потомков В-лимфоцитов, секретиру-ющих антитела) и секрецией клеточных продуктов (молекулы иммуноглобулина или их субъединицы или лимфокины).
Сыворотка крови больных злокачественными заболеваниями плазмоцитов часто содержит моноклинальный протеин, представляющий собой молекулу иммуноглобулина (тяжелую или легкую цепь), продуцируемую злокачественными клетками. Этот протеин, так называемый М-компонент, можно рассматривать как показатель наличия опухоли и его количество в крови отражает массу опухоли. У некоторых больных легкие цепи могут выделяться с мочой (белок Бенс-Джонса), это может быть единственным доказательством аномального протеина у определенных людей. М-компоненты также встречаются при других новообразованиях и при некоторых инфекционных или иммуноопосредованных заболеваниях.
Множественная ниелома
Множественная миелома (называемая также миеломой) - злокачественная пролиферация плазматических клеток главным образом в костном мозге, а также в других системах органов. Клетки могут образовывать солитарные опухоли, известные как плазмоцитомы.
Патогенез и клинические проявления
• Боль в костях является самым типичным симптомом; костные повреждения - это остеолитические процессы без остеобластического костеобразо-вания, вследствие чего очаги остеолиза неотчетливо выявляются на радио-нуклидной костной сканограмме. Могут развиваться патологические переломы; компрессионный перелом тел позвонков может обусловить сдавление спинного мозга.
• Инфекция - рецидивирующая инфекция наблюдается как осложнение у 25 % больных, встречается значительная гипогаммаглобулинемия (когда исключен М-компонент).
• Гиперкальциемия.
• Почечная недостаточность - вторична к гиперкальциемии и токсическим эффектам легких цепей на почечные канальцы.
• Невропатии могут быть вызваны амилоидной инфильтрацией нервов.
• Синдром повышенной вязкости - вызывает утомляемость, головную боль, нарушения зрения и ретинопатию.
• Гематологические нарушения: анемия выявляется примерно у 80 %; грану-лоцитопению и тромбоцитопению отмечают редко; находят нарушения свертываемости и криоглобулины.
Диагностика
Классическая триада при миеломе включает: 1) плазмоцитоз костного мозга (выше 10 %); 2) лизис костей и 3) наличие М-компонента в сыворотке крови и (или) моче. Исследования, необходимые для диагноза и определения стадий болезни, должны включать:
• общий анализ крови, количество тромбоцитов;
• аспирацию и биопсию костного мозга;
• электрофорез сыворотки крови и мочи и иммуноэлектрофорез для обнаружения и количественного определения М-компонента;
• обзорную рентгенограмму скелета - «выбитые пробойником» повреждения характеризуют миелому;
• уровень кальция в сыворотке крови;
• вязкость сыворотки крови;
• уровень креатинина в сыворотке крови;
• р2-микроглобулин.
Стадии заболевания (см. Table 2802, in HPIM-13) коррелируют с длительностью выживания.
Дифференциальный диагноз
Проводят с доброкачественной моноклональной гаммапатией (или монокло-нальной гаммапатией неустановленной природы). У 11% больных с моноклональной гаммапатией неустановленной природы развивается миелома.
Лечение
Считают, что при миеломе излечение невозможно, следовательно, терапия должна быть индивидуализированной. При бессимптомном течении болезни терапия нужна не всегда, но большинству необходимо лечение в течение неопределенного времени.
Стандартная терапия включает пульс-дозы алкилирующего препарата (L-фенил-аланин мустардциклофосфамид или хлорамбуцил) и преднизона в течение 4-6 дней каждые 4-6 нед. Реакцию на лечение оценивают, учитывая купирование симптомов и снижение уровня М-компонента в сыворотке крови (облегчение симптоматики может запаздывать). Оптимальная продолжительность начального курса лечения не определена, но обычно составляет 1-2 года.
Необходимо также обеспечить поддерживающий уход при осложнениях. Прогноз зависит от стадии болезни и реакции на лечение. Приблизительно 25 % больных могут умереть от заболевания, не относящегося к миеломе.
Макроглобулинения Вальденстрема
Также относится к злокачественным новообразованиям лимфоплазмоцитарных клеток, но в противоположность миеломе сочетается с лимфаденопатией и гепато-спленомегалией; клетки секретируют IgM; повышение вязкости - основное клиническое проявление; повреждение костей и гиперкальциемию не отмечают; заболевание почек не характерно, так как размер М-компонента IgM не позволяет ему фильтроваться; криоглобулинемию находят у 10 % больных.
Лечение
Такое же, как при миеломе; плазмаферез применяют при серьезных симптомах, обусловленных повышенной вязкостью; поскольку при болезни Вальденстрема важнейшие системы органов не поражены, прогноз лучше, чем при миеломе.
Заболевание тяжелых цепей
Редкое лимфоплазмоцитарное поражение; клинические проявления зависят от изотипа секретируемых тяжелых цепей.
Болезнь гамна тяжелых цепей (болезнь Франклина)
Характеризуется лимфаденопатией, лихорадкой, анемией, недомоганием, гепа-тоспленомегалией, слабостью; отек неба может быть результатом поражения лимфатического кольца Вальдейера; обычно наблюдается быстрое ухудшение течения болезни с летальным исходом от инфекции; химиотерапия удлиняет длительность выживания.
Болезнь альфа тяжелых цепей (болезнь Селигманна)
Наиболее частое из болезней тяжелых цепей; лимфоплазмоцитарная инфильтрация lamina propria тонкой кишки вызывает диарею, мальабсорбцию, снижение массы тела, мезентериальную и парааортальную аденопатии, клиническое течение очень вариабельно.
Болезнь MU тяжелых цепей
Проявляется как редкая разновидность
хронического лимфоцитарного лейкоза; опухолевые клетки могут иметь дефект
в соединении тяжелых и легких цепей.
| Главная страница |
|
|
|