Глава 142

Болезнь Ходжкина и другие лимфомы

Определение

Злокачественные лимфомы - опухоли, характеризующиеся злокачественной трансформацией лимфоидных или моноцитоидных клеток. Различают два основных варианта - болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. Для диагностики необходима биопсия пораженной ткани. Табл. 142-1 суммирует характеристики двух вариантов лимфом.

Происхождение клеток

В 90 % случаев неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения; в Ю % _ Т-клеточного. Происхождение злокачественных клеток при болезни Ходжкина не известно.

Неходжкинская линфона

Этиология и эпидемиология. Этиология в большинстве случаев не известна; вирус Эпштейна-Барр связывают с африканской лимфомой Беркитта; HTLV-1 сопровождает Т-клеточную лимфому взрослых. Отмечают увеличение случаев, при которых неходжкищжая лимфома сочетается с ВИЧ-инфекцией. Больные, ранее подвергнутые химиотерапии и лучевой терапии по поводу злокачественного образования, составляют группу высокого риска.

Таблица 142-1 Злокачественные лимфомы
 

Критерии	Неходжкинская	Ходжкина
Происхождение клеток	90% В-клеточная, 10%Т-клеточная, реже моноцитарная	Не установлено
Распространение болезни:
локализованное	Не типично	Типично
поражение	Несмежные	Смежные
лимфатических узлов
за пределами	Типично	Не типично
лимфатических узлов
медиастинальное	Не типично	Типично
абдоминальное	Типично	Не типично
костный мозг	Типично	Не типично
В-системные симптомы*	Не типичны	Типичны
хромосомная транслокация	Типична	Еще не описана
Излечимость	Менее 30-40%	Более 75 %

Лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела более чем на 10 % от исходной. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р. 1774.

Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом

Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом (продолжение)

* Cleaved-клетка - клетка с глубокорасщепленным ядром (более употребляемый термин - «конволютное ядро». - Прим. ред. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p. 1774.
 

Клинические проявления

• У двух третей больных наблюдается безболевая периферическая лимфаде-нопатия. Биопсия пораженного узла необходима для диагностики. «В-системные симптомы» (лихорадка, потливость, потеря массы тела) менее типичны, чем для болезни Ходжкина.

• Медиастинальную аденопатию выявляют примерно у 20 % больных, она может вести к синдрому сдавления верхней полой вены.

• Обычно вовлечены ретроперитонеальные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы. Возможно поражение ЖКТ. Первичное поражение ЦНС отмечают обычно у больных СПИДом.

Классификация

Классификационные схемы основаны как на гистологических, так и иммуноло-гических методах, облегчающих классификацию опухолей. Табл. 142-2 сравнивает рабочую формулировку и классификационную систему Раппапорта.

Врачебная тактика

1. Диагностическая биопсия.

2. Установление стадии заболевания помогает в определении соответствующей терапии и прогноза. Стадии болезни обобщены в табл. 142-3. А. Общий анализ крови, комплексные биохимические исследования, электрофорез белков сыворотки крови.
Б. Ларингоскопия, обследование ЖКТ.
В. КТ грудной клетки и тазовой, и абдоминальной области.
Г. Изучение костного мозга (двустороннее).
Д. Хирургическое определение стадий заболевания (лапаротомия) обычно не требуется.

3. Определение схем лечения.

А. Лучевая терапия, роль которой ограничена при неходжкинской лимфо-ме; способствует излечению в I стадии (любой степени), или в стадии II лимфом низкой степени злокачественности; играет паллиативную роль в лечении многих больных.

Б. Химиотерапия - стандартный терапевтический подход для большинства больных со стадией II и всеми стадиями III и IV неходжкинских лимфом. Комбинация режимов включает алкилирующие средства, алкалоиды барвинка, антрациклины и другие обычно используемые препараты.

В. Трансплантация костного мозга - инфузия аутогенного или подобранного по HLA костного мозга после курса лечения допускает применение более интенсивных режимов химиотерапии при резистентном или рецидивирующем заболевании. Изучается влияние иммунотерапии и непользование ростовых факторов.

Таблица 142-3 Определение стадий заболевания по Энн Эрбор

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р.1779.

Определение стадии заболевания представлено в НРШ-13, Table 311-5, р. 1775.

Прогноз

Варьирует в зависимости от гистологического типа и стадии; более чем в 80 % случаев возможна полная ремиссия при комбинированной химиотерапии лимфом низкой и средней степеней злокачественности.

Болезнь Ходжкина

Клинические проявления

Гистологическая классификация представлена в табл. 142-4.

• Обычно представлена бессимптомным увеличением лимфатического узла или аденопатией, сочетающейся с лихорадкой, ночной потливостью, потерей массы тела и, иногда, зудом. Медиастинальная аденопатия (обычно при нодулярной, склерозирующей подгруппе болезни Ходжкина) может вызывать кашель.

• Встречаются синдром обструкции верхней полой вены или компрессия спинного мозга.

• Иногда в патологический процесс вовлечены костный мозг, печень и другие органы, особенно при прогрессировании болезни.

Таблица 142-4 Классификация болезни Ходжкина, по Rye
 

Гистологическая Частота подгруппа %	Патология		Прогноз
	RS*	Другая
С преобладанием 2-10 лимфоцитов	Редко	Преобладают лимфоциты с нормальным внешним видом	Отличный
Нодальный склероз 40-80	Частые «лакуны»	Лимфоидные узелки, коллагеновые ленты	Очень хороший
Смешанная 20-40 насыщенность клетками	Много- численные	Полиморфный инфильтрат	Хороший
Лимфоцитное истощение 2-15	Многочисленные, часто аномальные	Бедность лимфоцитами, плеоморфизм, фиброз	Плохой

* RS - клетка Рида-Штернберга.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p.1785.

Дифференциальный диагноз

• Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.

• Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи.

• Саркоидоз - медиастинальная и прикорневая аденопатия.

Иммунологические и гематологические нарушения

• Дефекты клеточного иммунитета (сохраняются даже после успешного лечения лимфомы); кожная анергия; снижение продукции антител к капсульным антигенам Haemophilus и пневмококков.

• Анемия; повышение СОЭ; лейкемоидные реакции; эозинофилия; лимфоци-топения; фиброз и гранулематоз костного мозга.

Определение стадий

Важно для оценки выраженности процесса и выбора лечебной программы; должно включать полное физическое обследование, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной и брюшной полостей, лимфоангиографию; в отдельных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию (см. Table 311-7, HPIM-13,р.1786).

Лечение

Лечение больных болезнью Ходжкина в 50-80 % случаев оказывается радикальным, если применяют лучевую терапию, комбинированную химиотерапию или сочетание этих методов. Лечение проводят опытные клиницисты в центрах с соответствующим оборудованием. Лечение и прогноз зависят от стадии и типа клеток. В основном, больных I и II стадий лечат, применяя лучевую терапию, а при III и IV стадиях - химиотерапию. Однако схемы лечения различны и применяют сочетания радио- и химиотерапии.

Осложнения лимфом и терапия при них

• Инфекции - обычно условно-патогенная микрофлора.

• Обструкция верхней полой вены, дыхательных путей, пищевода, мочевыво-дящих путей и ЖКТ. Инфильтрация ЦНС, легких, кожи и других систем органов. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения или тромбоци-тоз.

• Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гиперурикемия.

• Влияние радиационной токсичности на чувствительные к ней органы.

• Вторичная малигнизация (особенно ОМЛ), которая может последовать за терапией.
 

Главная страница