Глава 115

Панкреатит

Острый панкреатит

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома. Различают два патологических типа острого панкреатита: отечный и некротизирующий.

Этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита в США являются алкоголь и холелитиаз. Другие этиологические факторы: травма живота; послеоперационный или послеэндоскопический периоды ретроградной холангиопанкреатографии; метаболические (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность); наследственный панкреатит; инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma); медикаменты (азатиоприн, сульфонами-ды, тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентами-дин); васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит, тромботическая тромбоцитопени-ческая пурпура); пенетрирующая язва желудка; обструкция дуоденального сосочка (региональный энтерит); pancreas divisum.

Симптомы

Могут варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы: 1) постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе; 2) тошнота, рвота.

Физикальное обследование

1) невысокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия; 2) эритематоз-ные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной жировой клетчатки; 3) хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (чаще левосторонний); 4) болезненность и ригидность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхней части брюшной полости; 5) признак Кул-лена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом; 6) признак Тер-нера: сине-красно-фиолетовое или зелено-коричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.

Лабораторные данные

1. Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюн-

ной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48-72 ч.

2. Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови.

Сam/Csr ⁼ (^amurine ^{X Cr}serun/^amserum ^{X Сr}urine), ^Cam - клиренс амилазы, Csr - клиренс креатинина, am_urine - активность амилазы в моче, ^Crserun - уровень креатинина в сыворотке крови, am_serum - активность амилазы в сыворотке крови, Cr_urine - уровень креатинина в моче.

Нормальная величина составляет менее 4 %.

3. Активность липазы в сыворотке крови - более специфичный показатель поражения поджелудочной железы, который остается повышенным в течение 7-14 дней.

4. Другие тесты: гипокалъциемия встречается примерно у 25 % больных. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 000-20 000/мкл). Гипертриглицеридемия появляется в

15 % случаев и может быть причиной ложнонормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типична гипергликемия. Показатели билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови временно повышаются. Гипоалъбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением летальности. Гипоксемия встречается у 25 % больных. Значение рН ниже 7,32 в артериальной крови может вести к ложному повышению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и зубца Т.

Инструментальное обследование

1. Рентгенография брюшной полости выявляет изменения у 50 % больных, но они не специфичны для панкреатита. Обычные проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и спазм поперечной кишки. Метод эффективен для исключения перфорации кишечника.

2. УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы из-за скопления газа в кишечнике, но выявляет желчные конкременты, отек или увеличение железы.

3. КТ позволяет верифицировать диагноз панкреатита (отек поджелудочной железы), а также прогнозировать и выявлять поздние осложнения.

Дифференциальный диагноз

С перфорацией кишки (особенно пептической язвы), холециститом, острой кишечной обструкцией, мезентериальной ишемией, почечной коликой, ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим кетоацитозом.

Лечение

Большинство случаев (90 %) разрешается за 3-7 дней. Обычное лечение: 1) анальгетики (меперидин); 2) внутривенное введение жидкостей и коллоидных растворов; 3) исключение перорального питания; 4) устранение гипокальциемии при ее наличии; 5) антибиотики, если установлен инфекционный генез заболевания. Не эффективны: циметидин (или родственные препараты), назогастральная аспирация, глюкагон, перитонеальный лаваж и антихолинергические средства. При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3-6 дней обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный панкреатит обычно требует интенсивного введения жидкости и тщательного лечения сердечно-сосудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Ланаротомию с удалением некротических тканей и адекватный дренаж проводят, если у больного продолжается ухудшение состояния, несмотря на стандартную терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) зачастую облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным желчными камнями.

Осложнения

Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, иле-ус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения: 1) флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже); 2) ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1-4 нед у 15 % больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение; 3) абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж; 4) панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2-3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством. 

Хронический панкреатит

Может возникнуть в виде рецидивирующих эпизодов острого воспаления поджелудочной железы или как хроническое поражение, с болью и мальабсорбцией. Причины рецидивирующего и острого панкреатита одинаковы.

Этиология

Хронический алкоголизм - наиболее частая причина хронического панкреатита в США; другие: гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, наследственныйпанкре-атит, гемохроматоз и муковисцидоз. У 25 % взрослых этиология не известна.

Симптомы

Главный симптом - боль. Похудание, стеаторея и другие проявления мальаб-сорбции. Физикальное обследование часто не дает результатов.

Лабораторные данные

В диагностике хронического панкреатита отсутствуют специфические лабораторные пробы. Активность амилазы и липазы в сыворотке крови часто нормальна. Могут быть повышены уровень билирубина и активность ЩФ в сыворотке крови. Стеаторея (содержание жира в кале > 9,5 %) возникает в поздней стадии заболевания. Для определения экзокринной функции поджелудочной железы используют простой и эффективный тест с бентиромидом. Экскреция с мочой D-ксилозы нормальна. Снижение толерантности к глюкозе отмечено у 50 % больных. Для изучения экзокринной недостаточности поджелудочной железы применяют относительно чувствительный секретиновый тест.

Инструментальные методы

На обычной рентгенограмме брюшной полости кальциноз поджелудочной железы выявляется в 30-60 % случаев. УЗИи сканирующая КТ выявляют ложные кисты или расширение панкреатического протока. Эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатография (ЭРХПГ) часто выявляет расширение основного протока поджелудочной железы с усеченными ответвлениями.

Дифференциальный диагноз

Важно отличить хронический панкреатит от карциномы поджелудочной железы, для этого может потребоваться биопсия под рентгенологическим контролем.

Лечение

Основные задачи лечения - устранение боли и мальабсорбции. Рецидивирующие приступы лечат как острый панкреатит. Алкоголь и обильная жирная пища должны быть исключены. Наркотики применяют для купирования сильной боли, но следствием этого может явиться зависимость. Хирургическое лечение может устранить боль при наличии стриктуры протока. Субтотальная панкреатэктомия также может устранить боль, но ценой экзокринной недостаточности и диабета. Лечение мальабсорбции требует диеты с низким содержанием жира и заместительной терапией ферментами поджелудочной железы (8 стандартных таблеток или 3 таблетки, покрытые растворимой в кишечнике оболочкой, во время еды). Так как панкреатические ферменты инактивируются в кислой среде, медикаменты, снижающие продукцию НС1 (омепразол или натрия гидрокарбонат), могут повысить их эффективность. Инсулин может быть необходим для регулирования уровня глюкозы в сыворотке крови.

Осложнения

Недостаточность всасывания витамина В₁₂ - в 40 % индуцированная алкоголем и муковисцидозом. Нарушение толерантности к глюкозе. Недиабетическая ретино-патия, вызванная дефицитом витамина А и (или) цинка. Кровотечение из ЖКТ, желтуха, выпоты, некроз подкожной жировой клетчатки и периодическая боль в костях. Повышен риск развития карциномы поджелудочной железы. Возможно привыкание к наркотическим средствам.

Главная страница