|
Глава 114
Холелитиаз (желчнокаменная
болезнь)
Различают три главных типа желчных конкрементов: холестериновые, пигментные и смешанные. Смешанные и холестериновые желчные конкременты содержат более 70 % холестерина. Пигментные камни содержат менее 10 % холестерина. По данным статистики в США, у больных холелитиазом (желчнокаменная болезнь - ЖКБ) отмечают следующий состав желчных конкрементов: 80 % холестериновые или смешанные и 20 % пигментные.
Эпидемиология
Один миллион новых случаев холелитиаза регистрируют за год в США. Заболеваемость повышена у американских индейцев, а также у больных ожирением, диабетом, с поражением подвздошной кишки, гиперлипидемией IV типа, циррозом печени, беременных, получающих эстрогены и оральные контрацептивы. У женщин ЖКБ развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин.
Симптомы и признаки
Нередко желчные конкременты не сопровождаются клиническими проявлениями. Симптомы возникают, когда камни вызывают воспаление или обструкцию пузырного или общего желчного протока. Основные симптомы: 1) желчная колика, которая обычно стабильна; боль в правом подреберье или в эпигастрии, возникающая спустя 30-90 мин после еды, длящаяся часами и периодически иррадиирующая в правую лопатку или спину; 2) тошнота, рвота. Физикальное исследование не выявляет отклонений от нормы или отмечается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота.
Лабораторные данные
Периодически небольшое повышение содержания билирубина до 85 мкмоль/л (< 50 мг/л), сопровождающее желчную колику.
Инструментальные данные
Лишь 10 % желчных камней рентгеноконтрастны. Лучший диагностический метод - ультрасонография. Оральная холецистограмма информативна при функционирующем желчном пузыре и содержании билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л (30 г/л).
Дифференциальная диагностика
Провидится с язвенной болезнью, желудочно-пищеводным рефлюксом, синдромом раздраженной кишки и гепатитом.
Лечение
С риском развития осложнений возникает необходимость хирургического вмешательства у части бессимптомных больных. Холецистэктомия рекомендуется больным: 1) с выраженной клинической картиной (желчная колика, несмотря на диету с низким содержанием жира); 2) с осложнениями холелитиаза (см. ниже) и 3) без симптомов заболевания, но с высоким риском осложнений (обызвествленный или нефункционирующий желчный пузырь, холестероз, аденомиоматоз). Больных с желчными конкрементами более 2 см в диаметре и измененным желчным пузырем, содержащим камни, также следует направлять на хирургическое лечение. Лапарос-копическая холецистэктомия - минимально инвазивное вмешательство, которое является методом выбора для большинства больных, подлежащих элективной хо-лецистэктомии. Оральные растворяющие средства (хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота) частично или полностью растворяют рентгенопроз-рачные камни у 50 % больных, но не растворяют большие рентгеноконтрастные или пигментные камни и не эффективны при плохо контрастированном желчном пузыре при приеме внутрь рентгеноконтрастирующих веществ. При прекращении лечения возможен рецидив. Литотрипсию можно назначать после медикаментозной лито-литической терапии. Она эффективна у больных с одиночными рентгенопрозрач-ными желчными камнями. Растворение желчных камней метил-3-бутиловым эфиром, вводимым с помощью чрескожного желчного катетера, является обещающим методом.
Осложнения
См. ниже, острый холецистит.
Острый холецистит
Острое воспаление желчного пузыря, обычно вызываемое обструкцией пузырного протока при прохождении камня. Этиология является на 90% калькулезной и на 10% бескаменной, последняя обусловлена длительным острым заболеванием, голоданием, избыточным питанием, приводящим к стазу в желчном пузыре, васкули-том, карциномой желчного пузыря или общего желчного протока, некоторыми инфекциями желчного пузыря (лептоспира, стрептококк и т.д.).
Симптомы и признаки
1) боль в эпигастрии и правом подреберье; 2) тошнота, рвота, анорексия и 3) лихорадка. При физикальном обследовании обычно выявляют болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20 % больных пальпируют уплотнение. Характерен симптом Мэрфи: при глубоком вдохе или кашле во время пальпации правого верхнего квадранта живота боль усиливается или больной прерывает вдох.
Лабораторные данные
Небольшой лейкоцитоз; содержание билирубина, активность ЩФ и АсАТ в сыворотке крови незначительно повышены.
Инструментальное обследование
Ультрасонография позволяет визуализировать желчные камни и, иногда, флег-мозное образование, окружающее желчный пузырь. Радионуклидное сканирование выявляет обструкцию пузырного протока. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, пиелонефритом, язвенной болезнью, гепатитом и асбцессом печени.
Лечение
Покой для кишечника, назогастральная аспирация содержимого, внутривенное введение жидкостей и электролитов, аналгезия (меперидин или пентазоцин) и антибиотики (ампициллин, цефалоспорины или аминогликозиды) - основа лечения. Больные с диабетом, сепсисом или истощенные, ослабленные должны получать комбинированную терапию антибиотиками. Острые симптомы на фоне терапии купируются у 75 % больных. Хирургическое лечение - завершающий этап, оно должно быть выполнено максимально быстро (в пределах 24-48 ч). Хирургическое вмешательство остается в резерве для больных с критическими состояниями и при неясном диагнозе.
Осложнения
Эмпиема, водянка, гангрена, перфорация, образование свищей, желчнокаменная непроходимость кишечника, «фарфоровый» желчный пузырь.
Хронический холецистит
Этиология
Хронический холецистит обычно обусловлен желчными конкрементами.
Симптомы
Часто неспецифичны; включают диспепсию, непереносимость жирной пищи и боль в животе.
Лабораторные данные
Обычно нормальны.
Инструментальная диагностика
Предпочтительна ультрасонография, позволяющая обнаружить желчные камни в сокращенном желчном пузыре.
Дифференциальный диагноз
Проводят с язвенной болезнью, эзофагитом, синдромом раздраженной кишки.
Лечение
При выраженных проявлениях заболевания показано хирургическое вмешательство.
Холедохолитиаз и холангит
Симптомы
Холедохолитиаз может проявиться как случайный эпизод, желчная колика, об-структивная желтуха, холангит или панкреатит. Для холангита характерны лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха (триада Шарко).
Лабораторные данные
Повышение в сыворотке крови уровня билирубина, активности ЩФ и амино-трансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев.
Инструментальное обследование
Ультрасонография может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз
Проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.
Лечение
Холецистэктомия с холедохолитотомией и дренажем с помощью Т-образного расширителя желчных протоков - лечение выбора для большинства больных с хо-ледохолитиазом. Если конкременты остаются при последующей холангиографии, проводят чрескожное их удаление. У пожилых больных или при противопоказаниях к хирургическому лечению возможно проведение эндоскопической папиллотомии с экстракцией камня. Холангит лечат подобно острому холециститу. Основные принципы лечения: покой для кишечника, гидратация и аналгезия; конкременты должны быть удалены хирургическим или эндоскопическим путем.
Осложнения
Холангит, обструктивная желтуха, желчнокаменный панкреатит и вторичный билиарный цирроз.
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это склерозирующий воспалительный процесс, вовлекающий желчные пути.
Этиология
Возраст больных 25-45 лет, чаще болеют мужчины. Сопутствующие заболевания: НЯК (у 60 % больных ПСХ), СПИД, редко болезнь Крона и ретроперитонеаль-ный фиброз.
Симптомы
Зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха, лихорадка, похудание и недомогание. Заболевание может привести к циррозу с портальной гипертензией.
Лабораторные данные
Признаки холестаза (повышение содержания билирубина и ЩФ).
Рентгенология и эндоскопия
Чреспеченочные или эндоскопическая холангиография выявляет стеноз и расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Дифференциальный диагноз
Карцинома желчевыводящих путей, болезнь Кароли (кистозное расширение желчных протоков), Fasciola hepatica, эхинококкоз и аскаридоз.
Лечение
Адекватного лечения нет.
Холангит лечат, как указано выше. Холестирамин может устранить зуд. Добавление
витамина D и кальция задерживает деструкцию костной ткани. Урсодезоксихолевая
кислота, метотрексат и циклоспорин - перспективные средства. Хирургическое
лечение билиарной обструкции может давать результаты, но частота осложнений
высока. Эффективность колонэктомии для больных НЯК не изучена. Трансплантация
печени показана больным в терминальной стадии цирроза.
| Главная страница |
|
|
|