(См. также Кофеин, Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин, Аммония хлорид.) Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма. Ранее диуретики применяли главным образом при заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, особенно при хронической недостаточности кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени. В настоящее время ими широко пользуются также при гипертонической болезни, глаукоме и других заболеваниях. Терапевтическое действие диуретиков не всегда обусловлено усилением диуреза, тем не менее диуретический эффект является их основным фармакологическим признаком. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Современные диуретики делят в основном на 3 группы: в) салуретики, б) калийсберегающие и в) осмотические диуретики. К салуретикам относятся тиазидовые и тиазидоподобные препараты (дихлотиазид,
циклометиазид, оксодолин и др.), производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, этакриновая кислота и др.), ингибиторы карбоангидразы (диакарб) (существуют и другие классификации диуретических средств). Препараты этой группы оказывают различное по силе и продолжительности диуретическое действие, что зависит главным образом от их физико-химических свойств и влияния на разные участки нефрона. Тиазиды (производные бензотиадиазина) действуют главным образом на кортикальный сегмент петли нефрона и вызывают усиленное выведение ионов натрия и калия. Характерным побочным действием диуретиков этой группы является гипокалиемия, сопровождающаяся слабостью, головокружением, головной болью, тошнотой, изменениями ЭКГ. Длительность диуретического действия существенно различна у разных препаратов. Так, эффект после однократного приема дихлотиазида продолжается несколько часов, а после приема оксодолина - до 3 сут. Тиазиды широко применяют при лечении хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают объем циркулирующей плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды широко назначают также при гипертонической болезни. Их антигипертензивный эффект частично связан с выведением солей и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей плазмы. Кроме того, они оказывают непосредственное спазмолитическое действие на стенки сосудов. Установлено, что под влиянием производных бензотиадиазина изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности извлечение из них ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Возможно, что при этом играет роль не абсолютное понижение содержания Nа+ в стенках сосудов, а изменение соотношения между его внутри- и внеклеточным содержанием. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства. Наиболее мощными салуретиками являются так называемые петлевые диуретики, к которым относятся фуросемид, буфенокс, этакриновая кислота. Они действуют на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия. Они усиливают также выделеиие ионов калия. Салуретики широко применяются при лечении хронической сердечной недостаточности и гипертонической болезни. В связи с сильным и быстро наступающим эффектом их стали назначать также при лечении острой сердечной недостаточности. Однако необходимо учитывать, что вызываемые ими электролитные сдвиги могут привести к развитию аритмий, а обильный диурез может вызвать уменьшение сердечного выброса и артериальную гипотензию. В связи с этим, при острой сердечной недостаточности, особенно при инфаркте миокарда, предпочитают пользоваться периферическими вазодилататорами. При применении тиазидов для лечения гипертонической болезни следует учитывать, что они стимулируют ренин-ангиотензиновую систему и продукцию альдостерона, приводя к постепенному ослаблению диуретического и гипотензивного эффекта. Для антигипертензивной терапии целесообразно применять препараты более медленного и длительного действия, так как они слабее влияют на ренин-ангиотензиновую систему и их гипотензивный эффект сохраняется дольше. Для уменьшения стимуляции ренин-ангиотензиновой системы рекомендуется комбинировать тиазиды с b-адреноблокаторами (см. Анаприлин). Для уменьшения побочных эффектов, связанных с гипокалиемией, используют комбинированные препараты, содержащие тиазидовые и калийсберегающие диуретики (см. Триамтерен, Амилорид). Основным представителем диуретиков - ингибиторов карбоангидразы является диакарб. Он снижает реабсорбцию натрия бикарбоната и секрецию ионов водорода в проксимальных канальцах и увеличивает выведение с мочой бикарбонатов и фосфатов. В связи с непродолжительным и сравнительно слабым диуретическим действием в последнее время его относительно редко применяют в качестве самостоятельного мочегонного средства. Иногда его используют в комбинации с другими диуретиками для предотвращения алкалоза. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают секрецию водянистой влаги глаза; их широко применяют для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Иногда их назначают как дополнительные средства при лечении эпилепсии, особенно малых форм. Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия и уменьшают вместе с тем выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия; оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики, но не вызывают гипокалиемии. Как противокалийуретические средства их можно прежде всего использовать в комбинации с салуретиками, при этом усиливается диуретический эффект и предупреждается развитие гипокалиемии. В то же время при длительном самостоятельном применении калийсберегающих препаратов следует учитывать возможность побочных явлений, связанных с гиперкалиемией, особенно у больных с почечной недостаточностью. Основные представители этой группы препаратов - спиронолактон и триамтерен, а также амилорид - различаются по механизму действия.
Спиронолактон - антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем выше, чем,больше уровень альдостерона в жидкостях организма.
Триамтерен и амилорид не являются антагонистами альдостерона, под влиянием этих препаратов снижается проницаемость клеточных оболочек эпителия дистальных канальцев для ионов натрия. Что касается осмотических диуретиков, то они повышают осмотическое давление в клубочках и канальцах и препятствуют реабсорбции воды главным образом в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуритами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратационных средств их назначают при отеке мозга. Применявшиеся ранее ртутные диуретики меркузал, промеран в связи с высокой токсичностью и внедрением в практику более новых высокоэффективных нертутных диуретиков исключены из номенклатуры лекарственных средств.
