|
Острая воспалительная полирадикулоневропатия (ОВП), известная как синдром Гийена - Барре, постинфекционный, или идиопатический, полиневрит, - заболевание, обусловленное воспалительным поражением периферических нервов и нервных корешков, ведущее к разрушению миелина или самого нервного аксона.
Введение
Заболеваемость ОВП составляет примерно 1-2 случая на 100 тыс. населения в год. Болезни подвержены все возрастные группы. Она может развиваться даже в периоде внутриутробного развития и в неонатальном периоде. Описана болезнь у младенцев до 4-месячного возраста. У новорожденных необходимо исключить обратимую невропатию, обусловленную недостаточным синтезом миелина, и младенческий ботулизм. Среди взрослых, больных ОВП, численно преобладает мужской пол (1,5:1). Однако предрасположенность к более высокой заболеваемости среди мужчин в возрасте до 20 лет не столь очевидна.
Известно несколько обособленных вариантов ОВП, среди которых наиболее распространенной на европейском континенте формой является острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОВДП) с относительно благоприятным прогнозом. Реже встречаются формы с преимущественным поражением аксона и минимальными изменениями миелиновой оболочки, сопровождающиеся моторными и/или сенсорными аксональными невропатиями с чувствительными нарушениями и менее оптимистичным прогнозом. Редким вариантом ОВП является синдром Фишера, клиническую картину которого дополняют офтальмоплегия (нарушение подвижности глазных яблок) и атаксия (расстройство координации движений).
Патоморфология и патогенез
ОВП представляет собой мультифокальный неинфекционный воспалительный процесс, вызывающий демиелинизацию и иногда вторичную аксональную дегенерацию периферических нервов. В процессе болезни возникают отек и клеточная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами структур периферической нервной системы на различных уровнях. Часто вовлекаются проксимальные отделы нервных корешков. Разрушение миелиновой оболочки происходит вследствие проникновения макрофагов через основную мембрану, окружающую аксон, с дальнейшей отслойкой и фагоцитозом компонентов миелиновой оболочки. Картину демиелинизации можно обнаружить при биопсии нерва, особенно концевых веточек двигательных волокон. У больных с острыми аксональными формами невропатий наиболее ранние морфологические изменения проявляются расширением перехватов Ранвье, в которых фиксируются компоненты комплемента. В биоптатах обнаруживают обширную аксональную дегенерацию проксимальных и дистальных двигательных и чувствительных нервов. Миелиновая оболочка насыщена макрофагами, что, вероятно, указывает на местоположение в ней участков взаимодействия антигенов и антител. Кроме того, могут выявляться признаки хроматолиза (разрушение базофильного вещества цитоплазмы нейронов) в двигательных клетках переднего рога спинного мозга и ядрах черепных нервов. При тяжелом течении воспалительного процесса может обнаруживаться дегенерация задних столбов спинного мозга.
Аутоиммунное начало свойственно всем вариантам ОВП, однако детали иммунопатологического процесса при разных формах заболевания различны. В современной литературе широко дискутируется вопрос о взаимосвязи между ОВП, инфицированностью кишечным кампилобактером и обнаружением антител к ганглиозидам. При этом предполагают, что пациенты с диареей, обусловленной C.jejuni, и имеющие высокий титр антител к ганглиозиду GM1, обладают риском развития аксональной формы болезни с более тяжелым течением и угрозой дыхательной недостаточности.
Удивительно, что, несмотря на эти обстоятельства, отдаленный прогноз в большинстве случаев острой аксональной моторной невропатии благоприятный. Вероятно, повышение частоты тяжелой аксональной формы болезни вслед за перенесенным кампилобактериозом связано с включением патогенетических механизмов молекулярной мимикрии: ганглиозиды периферического нерва имеют схожую антигенную структуру с мукополисахаридами данного возбудителя. В этом случае организм инфицированного человека продуцирует единый класс антител, направленных против ганглиозидов GM1 периферического нерва. При этом уязвимость перехватов Ранвье, возможно, связана с недостаточностью гематоневрального барьера в области нервно-мышечного синапса. В этих участках откладываются компоненты комплемента и иммуноглобулины, а затем следуют макрофагальная атака и аксональная дегенерация.
Одной из причин продукции антител к ганглиозидам GM1может служить узловая деформация внешней мембраны аксона. Другим этиологическим фактором острой аксональной невропатии может быть микоплазменная инфекция. Такой вариант болезни преобладает в сельской местности, возникает чаще летом, наиболее распространен среди детей и подростков и описывается в развивающихся странах. Неспецифические провоцирующие факторы (хирургическая операция, новообразование и пр.) исключительно редки.
Таким образом, модель экспериментального аллергического неврита позволяет предположить, что механизмы демиелинизации при ОВДП у человека требуют вовлечения в патологический процесс антител, а доступ их к эндоневрию обеспечивается активированными Т-клетками и их продуктами. Специфические антигенные мишени для Т-клеток или антител при ОВДП не установлены, однако в небольшом числе наблюдений выявлена Т-клеточная гиперчувствительность к белкам миелина классов Р2 и Р0. У небольшой группы больных с ОВДП, развившейся вслед за микоплазменной инфекцией, обнаружены антитела к галактоцереброзиду. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что компоненты комплемента участвуют в патогенезе тканевого повреждения при всех вариантах ОВП. Однако если при аксональных формах они были обнаружены на участках узловой деформации внешней мембраны аксона, то при ОВДП компоненты комплемента были найдены на цитоплазматической мембране и в самой цитоплазме шванновских клеток.
Клиника и диагностика
Критерии диагноза ОВП были сформулированы Национальным институтом по изучению неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта (США) в 1978 г. Среди них выделяют следующие.
1. Обязательные критерии: прогрессирующая двигательная слабость более чем в одной конечности; выраженность пареза варьирует от минимальной слабости в ногах до тетраплегии; угнетение рефлексов различной степени.
2. Вспомогательные критерии: слабость нарастает в течение 4 недель от начала болезни; относительная симметричность поражения; легкая степень чувствительных нарушений; вовлечение в патологический процесс черепных нервов; выздоровление; симптомы вегетативной дисфункции; обычное отсутствие лихорадочного периода в начале заболевания; повышение белка в ликворе через неделю после появления симптомов болезни, при котором количество мононуклеарных лейкоцитов обычно не превышает 10 клеток/мм3; нарушение проводящей функции нервов в период течения заболевания приблизительно в 80% случаев; отсутствие установленных токсических причин поражения периферических нервов.
Приблизительно у 50-75% пациентов наблюдается продромальный период продолжительностью до 4 недель, предшествующий дебюту ОВП. Наиболее часто в это время возникает инфекционное поражение верхних дыхательных путей. Второй по частоте является дисфункция желудочно-кишечного тракта. Прямую взаимосвязь между развитием болезни и специфическими инфекционными агентами (микоплазма, цитомегаловирус, вирусы Эпстайна - Барр, кори, гепатитов А и В, краснухи, гриппа и пр. удается обнаружить редко. У ряда взрослых в качестве этиологического фактора не исключается и ВИЧ-инфекция, однако у детей ее участие не доказано. Крайне редко возбудитель удается выделить при культивировании ликвора пациентов.
Первой жалобой практически у всех больных выступает мышечная слабость, особенно в ногах. У детей младшего возраста слабость по своим проявлениям может имитировать расстройство координации при ходьбе. Наблюдения показывают, что примерно у 50% детей с ОВП имеется генерализованная мышечная слабость; у 30% слабость доминирует в дистальных мышечных группах конечностей, у оставшихся 20% - в проксимальных. Необычно высокая частота поражения проксимальных отделов конечностей у детей изредка приводит к ошибочному диагнозу полиомиелитоподобного заболевания. Слабость обычно распределена симметрично, может распространяться в восходящем направлении, вовлекая мышцы рук, и нарастать от нескольких дней до нескольких недель. У 50% детей слабость достигает своего максимального уровня к концу 1-й недели, у 80% - к 2 неделям и у 90% - в течение 3 недель. При неосложненном течение ОВП слабость нарастает максимум в течение 4 недель от начала заболевания, что признано одним из диагностических критериев. В случаях продолжающегося усугубления слабости или эпизодов ухудшения после 4 недель от момента дебюта заболевания следует думать о хронической воспалительной полирадикулоневропатии.
У 20-50% детей с ОВП обнаруживают слабость лицевой мускулатуры (часто асимметричную), а у 25% - признаки поражения продолговатого мозга. Глазодвигательные нервы вовлекаются в процесс в 8-10% случаев, что может привести к полной обездвиженности глазных яблок (офтальмоплегия). Синдром Фишера сопровождается слабостью лицевой мускулатуры и наружных мышц глаза, атаксией и арефлексией, но он составляет всего около 1% от всех случаев ОВП. Хотя офтальмоплегия может сочетаться с относительно доброкачественным течением ОВП, в некоторых случаях заболевание прогрессирует вплоть до тяжелого паралича с дыхательной недостаточностью.
Наиболее тяжелое осложнение мышечной слабости - вовлечение дыхательной мускулатуры - обнаруживается у половины пациентов с ОВП. К факторам, повышающим риск развития дыхательной недостаточности у детей, относятся короткий продромальный период, поражение черепных нервов и высокий уровень белка в ликворе. Необходимость в ИВЛ возникает в 7-15% случаев. У старших детей мониторинг функции дыхания осуществляется путем регулярного измерения жизненной емкости легких. Пациенты, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) которых быстро уменьшается и достигает уровня примерно 18 мл/кг массы тела, должны наблюдаться исключительно в палатах интенсивной терапии. У маленьких детей оценить ЖЕЛ не представляется возможным. В этом случае проводят мониторирование пульса и газового состава крови, что позволяет выбрать адекватную лечебную тактику.
В большинстве случаев все глубокие сухожильные рефлексы исчезают преимущественно в начале заболевания. Изредка могут сохраняться проксимальные рефлексы и очень редко в случаях, которые не могут быть отнесены к типичным, рефлексы не утрачиваются в течение всего заболевания. Иногда наблюдается пирамидный симптом Бабинского, что свидетельствует о возможном дополнительном поражении проводящих путей спинного мозга. Наличие симптома Бабинского может вызывать определенные трудности дифференциальной диагностики ОВП с острым миелитом или острым сдавлением спинного мозга, например при опухоли. При любых сомнениях необходимо нейровизуализирующее исследование спинного мозга - магнитно-резонансная томография.
У детей с ОВП боль и парестезии наблюдаются более чем в 60% случаев. Чаще всего эти симптомы сопровождаются значимой слабостью. Боль выступает в качестве одного из ведущих первоначальных симптомов болезни и у взрослых пациентов. Она часто напоминает мышечный дискомфорт после физической нагрузки и обычно локализуется в ногах или спине. В противоположность высокой частоте предъявляемых жалоб на расстройства чувствительности, объективное обнаружение сенсорных симптомов в начале болезни является редкостью. При прогрессировании заболевания чувствительные нарушения обнаруживают уже у 75% больных. В порядке убывания частоты встречаемости следует перечислить нарушения стереогноза, вибрационной, болевой и тактильной чувствительности.
Несмотря на то, что у детей с ОВП часто обнаруживают дисфункцию вегетативной нервной системы, ее проявления не столь тяжелые, как у взрослых: 40% детей страдают запорами, 10% - задержкой или недержанием мочи. Нарушения мочеиспускания являются преходящими. Вазомоторные нарушения, такие как чрезмерное потоотделение в сочетании с периферическим ангиоспазмом, были отмечены у половины детей с ОВП. Артериальная гипертензия, обычно умеренная, выявляется у 10-30% детей с ОВП, артериальная гипотензия встречается крайне редко. В 32% случаев обнаруживаются нарушения сердечного ритма. У 5% пациентов встречается отек диска зрительного нерва, еще реже синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона - у 3%.
Симптомы раздражения мозговых оболочек выявляются примерно у 30% детей, что может привести к ошибочной диагностике менингита. Иногда можно увидеть заметное дрожание (тремор) в покое или реже - при целенаправленных движениях (интенционный тремор). Редко можно обнаружить речевые расстройства или атаксию, что позволяет предположить поражение мозжечка. Выраженность этих симптомов обычно пропорциональна степени мышечной слабости или чувствительных нарушений. Изредка после восстановления симптомов болезни остаются заметные изменения поведения. После достижения максимального уровня мышечная слабость сохраняется в течение нескольких дней, а явное улучшение наступает спустя 2 недели после достижения плато. Выздоровление, продолжающееся в течение нескольких месяцев, наступает у 2/3 пациентов.
Лабораторные исследования. Отличительным признаком ОВП считается повышение белка в ликворе при плеоцитозе не более 10 клеток/мл. Однако количество белка в ликворе может быть нормальным у 10-20% детей. Люмбальную пункцию следует проводить на 2-й неделе заболевания, поскольку уровень белка в течение 1-й недели часто остается в пределах нормы. Механизм повышения белка в ликворе недостаточно известен, а его уровень не влияет на прогноз заболевания. Приблизительно у 10% пациентов плеоцитоз может превышать 10 клеток/мл. Достоверные серологические или иммунологические тесты для диагностики ОВП в настоящее время отсутствуют.
Нейрофизиологические исследования, при ОВП представлены снижением амплитуды вызванных мышечных ответов при электрической стимуляции и блоками проведения по нервам. У большинства пациентов блок проведения развивается в одном и более нервах в течение первых 2 недель заболевания. Лишь у 9% взрослых пациентов при исследовании по крайней мере 3 нервов скорости проведения в течение всего заболевания остаются нормальными. Значимое уменьшение скорости проведения импульса по нервам (менее 40 м/с по срединному и локтевому нервам; менее 30 м/с по малоберцовому нерву) регистрируется у половины пациентов. Этот показатель снижается неравномерно: в одних нервах он остается в пределах нормы, в других - уменьшается. Степень снижения скорости зависит от выраженности сегментарной демиелинизации периферических нервов.
В процессе восстановления двигательных функций и клинического выздоровления скорость проведения импульса нарастает медленно, в течение нескольких месяцев. Четкой взаимосвязи между степенью снижения скорости проведения по нерву, темпом инвалидизации больных в остром периоде и окончательным прогнозом не обнаружено. Однако крайне низкая амплитуда вызванных мышечных ответов на ранних этапах заболевания отражает тяжелую степень денервации и коррелирует с неблагоприятным клиническим течением. Умеренные электронейрографические изменения были отмечены через много лет после заболевания даже у тех пациентов, у которых двигательные функции полностью восстановились. Это объясняется недостаточным синтезом миелинового слоя, который формируется в межнодулярных участках периферических нервов в процессе ремиелинизации. Спонтанные потенциалы фибрилляций при ОВП могут быть обнаружены через 2-3 недели от момента дебюта у 25% пациентов. Кроме того, определяется уменьшение числа действующих двигательных единиц. При таких электромиографических данных уровень остаточного двигательного дефекта в группе взрослых больных, и возможно у детей, оказывается выше.
Дифференциальная диагностика. Быстрое развитие мышечной слабости у детей первого года жизни требует исключения инфантильного ботулизма, для которого характерны запоры, предшествующие неврологической симптоматике, а также глазодвигательные нарушения и двоение. В отличие от ОВП острый вирусный миозит у детей старшего возраста редко вызывает мышечную слабость и выпадение сухожильных рефлексов, тогда как активность креатинфосфокиназы повышается, а уровень белка в ликворе и скорость проведения по нервам остаются нормальными.
Клинической диагностике опухолей спинного мозга и миелита (каким бы очевидным ни выглядел уровень проводниковых нарушений) помогают магнитно-резонансная томография и миелография. Полиомиелит и полиомиелитоподобные болезни, вызываемые энтеровирусами, обычно отличаются наличием лихорадки, асимметричной слабости и отсутствием чувствительных нарушений. У детей младшего возраста с явными координаторными нарушениями при тщательном осмотре можно обнаружить слабость и арефлексию, что должно настораживать в отношении первичного поражения мозжечка. Дифференциальную диагностику в последнем случае затрудняет возможное присутствие псевдоатактических симптомов на первоначальной стадии ОВП. Острая или подострая полиневропатия, имитирующая ОВП, может быть вызвана интоксикацией тяжелыми металлами, фосфорорганическими соединениями, рядом лекарственных препаратов (винкристин, винбластин, производные нитрофуранов, фенитоин, изониазид и др.). Следует помнить о порфирийной полиневропатии, хотя она очень редко наблюдается у детей.
Лечение
Поддерживающая терапия представляется одним из основных направлений лечения. На ранних стадиях ОВП детей следует наблюдать исключительно в условиях стационара, предпочтительно в отделении интенсивной терапии. Это особенно важно у детей до 4 лет жизни, у которых объективная оценка дыхательной функции затруднена. У старших детей с этой целью определяют жизненную емкость легких. Подключение вспомогательной ИВЛ показано при снижении ЖЕЛ до 30% от должных показателей или при появлении признаков дыхательной недостаточности. При нарушении глотания (бульбарный паралич) может возникнуть необходимость в питании через назогастральный зонд или гастростому.
Физиотерапевтические процедуры на область грудной клетки и конечностей облегчают удаление секрета из дыхательных путей и поддерживают движения в суставах. Для предупреждения формирования свисающей кисти или стопы используют специальные лонгеты. Для профилактики пролежней у обездвиженных больных необходимы их частые повороты в постели.
Терапия препаратами АКТГ была апробирована у небольшого числа пациентов. Рандомизированное исследование влияния перорального преднизолона и внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном у взрослых с ОВП не оказала ожидаемого положительного действия. Поэтому кортикостероиды не рекомендуют включать в схему лечения ОВП у детей.
Плазмаферез эффективен для уменьшения тяжести течения и улучшения регрессии ОВП у пациентов старше 12 лет. Время восстановления способности к самостоятельному передвижению оказывается значительно короче у пациентов, которым проводили плазмаферез (29,5 дня), по сравнению с контрольной группой (60,2 дня). При этом не отмечено каких-либо существенных осложнений от сеансов плазмафереза. Однако в связи с техническими трудностями проведения плазмафереза у детей оказалось более удобным использовать внутривенный иммуноглобулин, что успешно заменяет обмен плазмы. Во многих центрах при лечении ОВП отдают предпочтение внутривенному иммуноглобулину как более доступному по цене и простоте введения. Препарат вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней или 2 последовательные дозы по 1 г/кг.
Большинство исследователей начинают иммунотерапию, когда пациенты теряют способность к ходьбе или быстро приближаются к этому состоянию. Угроза развития или имеющаяся дыхательная недостаточность также являются показанием к началу лечения, однако эти симптомы у больного редко предшествуют утрате его способности передвигаться. Побочные эффекты при терапии иммуноглобулином достаточно редки и включают головную боль, анафилактические реакции, нарушение ритма дыхания, синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии, асептический менингит и острую почечную недостаточность у пациентов с наличием коморбидного фона. Риск анафилаксии при введении внутривенного иммуноглобулина повышается у больных с недостаточностью иммуноглобулина A. Несмотря на возможные побочные эффекты, внутривенный иммуноглобулин остается золотым стандартом в терапии ОВП не только у взрослых больных, но и у детей.
Прогноз. Смертность при ОВП, по данным многих исследователей, составляет не более 5%. Большинство смертей в детском возрасте возникает из-за тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы, тогда как у взрослых причинами летального исхода обычно являются эмболия легочной артерии или сердечная аритмия. Хотя прогноз для жизни в целом благоприятный, у значительного числа детей болезнь завершается неврологическим дефектом (тремор, свисающие или полые стопы). Лишь у немногих пациентов остаточные явления полностью исчезают через год после разрешения болезни. К факторам острого периода, которые повышают риск долговременных остаточных явлений относятся выраженная слабость в дистальных отделах, длительность периода ее сохранения до начала улучшения, возраст больных старше 40 лет и признаки денервации на электромиограмме.
Сергей МАЛЬМБЕРГ, руководитель отделения психоневрологии ДКБ № 38 Москвы, доктор медицинских наук.
Медицинская газета. № 75 - 8 октября 2003 г.
| Главная страница |
|
|
|