|
Актовая речь на торжественном собрании, посвященном 77 годовщине со дня основания Института педиатрии (РАМН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НИИ ПЕДИАТРИИ), Москва, 1999г.
Детская неврология - наука, изучающая закономерности развития нервной системы ребенка.
Но чтобы стать детской неврологией, этой дисциплине пришлось пройти основные периоды развития, дистанцируясь от взрослой неврологии и сближаясь с педиатрией.
Временем зарождения детской неврологии следует считать 1903 год, когда Г.И.Россолимо организовал отделение для детей при клинике нервных болезней Московского университета, задолго до открытия подобных отделений в странах Западной Европы. Второе детское неврологическое отделение в стране было создано лишь в 1931 году в Центральном научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества, преобразованном затем в Институт педиатрии АМН СССР.
Весьма условно можно выделить б периодов развития детской неврологии в нашей стране.
I период - до 50 годов нашего столетия: накопление фактов о нервной системе ребенка в норме и патологии, разработка возрастных аспектов развития, вопросы диагностики (патология - гнойные менингиты, энцефалиты, туберкулез, полиомиелит, эпилепсия, гидроцефалия и др.), совместная работа с педиатрами, инфекционистами (Щелованов Н.М, Клосовский Б.Н., Аксарина Н.М, Цукер М.Б., Футер Д.С., Лещинская Е.В. ).
II период - после 50 годов - смена нозологии: уменьшение частоты нейроинфекционных заболеваний, увеличение частоты поражения центральной нервной системы во внутриутробном периоде и в родах. Активно ведутся работы по изучению влияния гипоксии на развитие головного мозга, совместно с акушерами, педиатрами, а также и экспериментальные исследования на животных о влиянии кислородного голодания на развивающийся головной мозг и его устойчивости к различным неблагоприятным повреждающим факторам внутренней и внешней среды - асфиксия, алкоголизм, курение - работы Клосовского Б.Н., Жуковой Т.П., Пурина В.Р., Лебедева Б.В., Ладодо К.С., Барашнева Ю.И., Ефимовой А.А., Рачинского С.В.)
III период - 60 годы. Стремительное развитие медицинской генетики, внедрение в науку, а затем и в широкую практику методов цитогенетики и специальных методов биохимического исследования, требовало наличие детского невролога, т.к. значительное число генетически детерминированных заболеваний (синдром Дауна, болезнь Шерешевского - Тернера, фенилкетонурия, гередитарные атаксии, ПМД и многие др.) имеют выступающие на первый план отклонения в нервной системе в виде различной степени повреждений в моторной, речевой, психической сферах. Были разработаны скрининг-программы для ранней диагностики и профилактики наследственной патологии (Бадалян Л.О., Лебедев Б.В., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Е., Гусев Е.И., Бондаренко Е.С.)
IV период - 60 - 80 годы. Детская неврология стала специализироваться - в связи с изменением структуры заболеваемости и необходимостью, продиктованной жизнью, появления перинатальной неврологии (однако в перечне медицинских специальностей до настоящего времени детский невропатолог отсутствует ). На первое место вышли проблемы диагностики и абилитации последствий патологии перинатального периода: энцефалопатии, детский церебральный паралич, судорожный синдром, гидроцефалия и другие острые и отдаленные последствия поражений ЦНС ( Лебедев Б.В., Комолова Т.И., Морозова Н.А., Семенова К.А., Яцык Г.В., Пурин В. Р., Сту Деникин М.Я., Маслова О.И.). Зазвучали неврологические вопросы недоношенности, микропедиатрии, соматоневрологии - при системных соматических заболеваниях, при инфекционных болезнях, при хронической патологии ряда органов и систем (ревматоидный артрит, острый лейкоз, гайморит, заболевания полости рта, близорукость, заболевания печени, почек, бронхиальная астма, урологические расстройства, хирургические заболевания). Выявлено, что от 40 до 60% детей, госпитализированных по поводу вышеуказанной патологии имеют сопутствующие неврологические проблемы. Здесь определенную роль играют две особенности нервной системы ребенка, в отличие от взрослого:
1 - нервная система ребенка находится в непрерывном онтогенетическом развитии и 2 - что усложняет диагноз - это недифференцированная диффузность ответной реакции вне зависимости от этиопатогенетических процессов. В это же времяактивно развивались вопросы вакцинопрофилактики с позиций воздействия прививок па нервную систему как здорового ребенка , так и больного ребенка с острым или резидуальным неврологическим дефицитом (Таточенко В.К., Соколова А.Ф., Алексина С.Г., СтепаненковаЛ.П., Кошель И.В., Басистова А.А, Курмашов В.И., Чистова Л.В., Рыжкова Л.А., Шеляпина В.В., Ленюшкин А.И., Лукин В.В., Баранов К.Н., Балаболкин И.И., Рошаль Л.М., Ревякина В.А, Кузнецова Г.В., Мещеряков Л.П., Брязгунов И.П., Сербии В.И., Тамбовцева В.И. Середа Е.В. Волков И.К., Наумова В.И., Сергеева Т.В., Надеждина Е.А., Хрущев С.В., Поляков С.Д., Моисеева Т.Ю., Тернова Т.И., Зоркин С.Н., Лекманов А.У., Сотникова Г.Д., Александров А.Е. - в совместной работе со всеми сотрудниками-консультантами психоневрологического отделения).
V этап - 80-90 годы. В клинической практике детского невролога появились методы нейровизуализации (статичной) - компьютерная томография и магнитнорезонансная томография головного и спинного мозга, новых методов ультразвуковой - допплерография и нейрофизиологической диагностики - ЭЭГ-картирование и ЭЭГ-видеомониторинг. Стали использоваться методы оптимизации лекарственной терапии - определение терапевтического уровня концентрации необходимого для применения в каждом конкретном случае лекарственного средства, наиболее часто - антиконвульсанта особенно в случае резистентных судорог. Разработаны методы генной диагностики ряда заболеваний, с целью уточнения диагноза и для определения путей передачи патологии сибсам пробанда (Коновалов А.Н., Верещагин Н.В., Кандель Э.И., Лебедев Б.В., Краснопольская К.Д, Бочков Н.П., Ширяева И.С., Дворяковский И.В., Смирнов И.В., Кучеренко А.Г., Марков Х.М., Иванов А.П., Иванов А.А, Лукина О.Ф., Куприянова 0.0.).
VI этап - современный - "нейрональный", так как центром нервной деятельности в мозгу является нейрон, а современные научные достижения в молекулярной биологии, биохимии , биофизике клетки позволили подойти непосредственно к изучению процессов, происходящих в нейронах как в норме, так и при различных заболеваниях нервной системы. В настоящее время продолжается активное развитие генной диагностики заболеваний нервной системы у детей, совершенствуются методы нейровизуализации - динамичные, с получением изображений функционирующего мозга непосредственно в момент исследования, с возможностью определения топического дефицита (позитронно-эмиссионная томография , спектральная томография и др.), на новый диагностический уровень выходят биохимические исследования - цитохимический анализ крови позволяет выявить ранние, доклинические, отклонения в состоянии здоровья пациента, рекомендовать коррекцию ферментного статуса кофакторами и субстратами в соответствии с особенностями каждого анализа изображения оценки ферментной реакции (еуэргической, гипер- или гипоэргической) в клетке (Нарциссов Р.П.,Пинелис В Г., Шищенко В.М., Баканов М.И., Мызина Н.В., ТорубароваД.И., Филиппов И. К., Ботвиньева В. В., Сенцова Т.Б., Башилова Н.В.,Катосова Л.К., Алатырцев В.В., Лозовская Е.С.).
Сквозь все этапы красной нитью проходят вопросы этики и деонтологии в работе и педиатра и детского невролога (Носов С.Д., Лебедев Б.В., Студеникин М.Я., Фомина О.П., Кованова Н.Н., Константинова А.М.).
Философия развития нервной системы определяет философию педиатрического неврологического обследования, так как ребенок на ранних возрастных этапах не может быть обследован системно (топически), как взрослый.
Неврология ребенка, это неврология развития и ее нельзя отделить ни от одного этапа формирования функций центральной нервной системы в онтогенетическом плане. С возрастом нарастает топическая значимость патологического неврологического ответа и опорные точки диагноза базируются на определенных этапах развития систем ребенка, в зависимости от начала их созревания и функционирования.
Детскому психоневрологу, в отличие от взрослого невропатолога, приходится встречаться практически со всей патологией, присущей организму - родовой и бытовой черепно-мозговой травмой, эпилепсией, нарушениями мозгового кровообращения как в острой, так и в хронической стадии, гидроцефалией врожденного и приобретенного характера, "помолодевшим" рассеянным склерозом, генетически - детерминированными заболеваниями с поражением нервной системы, ранней детской шизофренией, аутизмом, интеллектуальной недостаточностью различной степени выраженности, пограничными и эндогенными заболеваниями психической сферы, нарушением поведения и многими другими расстройствами, кроме, пожалуй очень небольшого круга генетических состояний, возраст-зависимых, но и они имеют тенденцию к омоложению, как например, группа прионовых болезней.
Ребенок рождается со структурно готовым мозгом. Мозг новорожденного весит в среднем около 350 грамм (около 1/4 мозга взрослого человека). К семимесячному возрасту вес мозга удваивается, а к 2-3 годам утраивается. За всю остальную жизнь мозг нарастает всего лишь еще на 1/4 его общего веса.
Рассмотрение нервной системы ребенка в норме и патологии невозможно без понимания основных закономерностей онтогенеза, без знания возрастных особенностей реактивности больного на патологический процесс, что делает понятным органическую связь детской неврологии с педиатрией. Детскую неврологию можносчитать самостоятельной медицинской дисциплиной, родившейся на стыке педиатрии и неврологии и определять ее как неврологию развивающегося мозга.
Заболевания нервной системы детей и подростков имеют ряд особенностей, так как касаются не только здоровья и жизни пациентов, но и всей семьи. В неврологический диагноз входят вопросы прогноза, которые относятся в равной мере как к пациенту, так и его семье - и в медицинском и в социальном плане.
Патологические процессы, повреждая нейрон, как основную интегральную величину мозга, имеют определенный патокинез симптомов нарушения функционирования различных уровней ЦНС (таблица №1).
Около 30% детей имеют клинически выявляемую патологию психоневрологической сферы. Крайним выражением болезни является инвалидизация и 69,5% детей инвалидов детства в возрасте 0-15 лет имеют расстройства ЦНС, из них 52,45 на 10000 детей страдают болезнями НС и органов чувств; - 31,02 на 10000 детей имеют психические расстройства и 28,2 на 10000 - врожденные аномалии развития с нарушениями в нервно-психической сфере (Зелинская Д.И., 1998 ).
Разрешите остановиться на ряде проблем детской неврологии, изучаемых в НИИ педиатрии Научного Центра Здоровья Детей РАМН.
Гидроцефалия. При данном заболевании наиболее значимы в этиологическом плане - неблагоприятное течение беременности и родов, гипоксически - ишемическое повреждение, глубокая недоношенность, внутричерепные кровоизлияния и внутриутробные инфекции, мальформации головного мозга. Однонаправленное воздействие этих факторов на церебральные структуры вызывает расширение желудочков мозга различной степени выраженности и соответствующую клиническую симптоматику. Исследованы дифференциально - диагностические аспекты врожденной гидроцефалии с анализом прогноза развития, разработана тактика медико-социальной реабилитации после консервативного и/или послеоперационного восстановления моторных и психоречевых функций в процессе длительного катамнеза. Изучена клиническая роль гидроцефалии в пороках развития ЦНС при мальформации Арнольда-Киари, Денди-Уокера, арахноидальных кистах, сирингомиелии . Проведена корреляция анамнестических, клинических и морфоструктурных изменений ЦНС, как путь уточнения диагноза и выработка тактики абилитации и реабилитации.
| ПАТОКИНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (гипоксически - ишемические процессы, нейроинфекция, травма, аномалии развития, генетические нарушения и др.) | |||
| Уровень | Патокинез | Проявления | Уровень |
| 1 | Клетка НС | Дегенеративные изменения, гибель нейронов (некроз, апоптоз) | 7 |
| 2 | Ткань НС | Нарушение цитоархитектоники (порэнцефалия, рубец, киста, дизонтогенез, дизморфия) во взаимодействии с кровью, ликвором, ГЭБ | 6 |
| 3 | Орган | Нарушение функций головного и спинного мозга | 5 |
| 4 | СИСТЕМА | НЕРВНАЯ- двигательная, речевая, психическая, сенсорная и др. сферы | 4 |
| 5 | Личность | Нарушение (парциальное или тотальное) независимой жизни, наличие сопутствующей патологии: интеллектуальная недостаточность, слепота, глухота и др. | 3 |
| 6 | Семья | Изменение планов жизни, работы, создания семьи, деторождения | 2 |
| 7 | Общество | Десоциализация жизни (учебы, работы, передвижения, общения и др.) | 1 |
Наиболее частым синдромальным диагнозом у детей первого года жизни, в структуре перинатальной энцефалопатии, является " гипертензионно-гидроцефальный синдром". В настоящее время нет ни одного метода исследования, кроме прямого пункционного, позволяющего определить уровень внутричерепного давления. В результате длительных исследований и катамнестического наблюдения за детьми установлено, что "гипертензионно-гидроцефальный синдром" является вторичным состоянием как в структуре гидроцефалии любой формы, так и при многих неврологических расстройствах. В определении этого синдрома заложены клинические, косвенно свидетельствующие о повышении ликворного(!) давления понятия и морфологическая сущность состояния: наличие увеличения желудочков, содержащих избыточное количество ликвора, определяемое методами ультразвука, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга.
В условиях однонаправленного повышения внутричерепного давления клинические симптомы, косвенно определяющие признаки ликворной гипертензии возникают в разной последовательности, в зависимости от возраста больных, что определяется открытыми или закрытыми костными швами и родничками. При нарас - тании церебральной гипертензии возникает увеличение желудочков, определяемое как гидроцефальный синдром, более правильное определение данного состояния - вентрикуломегалия. У детей первого полугодия жизни увеличение желудочков чаще всего обусловлено нарушением гемоликворных процессов в зоне перивентрикулярной лейкомаляции и может обусловливаться окклюзией различных отделов ликворных путей, приводя к гидроцефалии - окклюзионной или сообщающейся. Клинике - морфологическая последовательность : гипертензионный (только в сторону повышения) синдром ведет к развитию вентрикуломегалии, в зависимости от степени клинической выраженности (именно клинической, а не величины желудочков обусловливает развитие гидроцефалии, требующей консервативного или оперативного лечения (шунтирования).
У детей любого возраста возможно наличие транзиторного гипертензионного синдрома, далеко не всегда приводящего к выраженной вентрикуломегалии, данное состояние можно расценить как гемоликворную дистензию, это состояние компенсаторное, т.к. в случаях венозной дисгемии организм путем временной, преходяще-проходящей ликворной нормо- гипертензии помогает улучшить церебральное кровообращение, регулировать обменные процессы для коррекции гипоксически-ишемических и дисметаболических нарушений. Их наличие подтверждено как при гидроцефалии, так и при транзиторной гемоликворной дистензии по уровню маркера гипоксии - ксантина и его производных. Повышение содержания гипоксантина и ксантина в люмбальном и вентрикулярном ликворе зависит от формы гидроцефалии и ее выраженности. Отмечается умеренная и достоверная связь между степенью увеличения передних рогов боковых желудочков и повышенным содержанием гипоксантина и ксантина в люмбальном и вентрикулярпом ликворе при тяжелом течении выраженной гидроцефалии. После консервативного и оперативного лечения отмечается снижение концентрации этих метаболитов, однако полной нормализации их уровня не наступает, что свидетельствует лишь о частичном восстановлении метаболических и энергетических процессов в мозговой ткани.
При транзиторном гипертензионном синдроме дегидратирующее лечение не показано, т.к. оно снижает ликворное давление, являющееся компенсаторным для уменьшения венозной гипотонии, требуется использование венотоников, сосудистых протекторов, ноотропов, а в ряде случаев седативных препаратов и антидепрессантов.
У определенной группы детей первых месяцев жизни (чаще с органическим поражением ЦНС, с синдромами дисгенезий головного мозга, с анамнестическими указаниями на последствия внутриутробной инфекции) при параклиническом обследовании определяется вентрикуломегалия (различной степени выраженности) в сопровождении других значимых неврологических расстройств, но без клинических симптомов, говорящих о повышении внутричерепного давления (в преобладающем большинстве случаев окружность головы у пациентов не только не увеличена, а и уменьшена, как следствие атрофии головного мозга - с вентрикуломегалией, но без наличия внутричерепного давления, т.н. микрогидроцефалия). Данное состояние является последствием перенесенного воспалительного процесса и по определению В. Р. Пурина и Т.П.Жуковой расценивается как гидроцефалия нормотензивная (пассивная или "ex vacuo"). Мы расцениваем это состояние как симптоматическое, не требующее дегидратирующего лечения, так как является следствием отзвучавшего процесса и более правильно должно оцениваться как резидуальная вентрикуломегалия, являясь не последствием гидроцефалии, а остаточным явлением основного заболевания. Данное состояние приводитк трофическим процессам в полушариях и мозжечке головного мозга с необратимым неврологическим дефицитом интеллекта, моторной, речевой сферы и наличием судорог, часто резистентных к антиконвульсантной терапии.
Дети первых месяцев жизни, у которых начинается непропорциональный прирост размеров головы, должны обследоваться параклинически - с использованием ультразвукового исследования, по информативности не уступающего компьютерной томографии головного мозга, но только магнитно-резонансная томография (обязательно с данными сагиттальной проекции) позволяет верифицировать диагноз гидроцефалии, не пропустив ни аномалию развития, ни уровень окклюзии и возможностью изучения индексов желудочков (линейных и планиметрических), с динамическим наблюдением офтальмолога. Все это дает возможность определить форму заболевания, характер осложнений и оценить эффективность консервативного и оперативного лечения, хотя необходимо отметить отсутствие прямой корреляционной связи между уменьшением величины желудочков, в результате лечения, с положительными клиническими симптомами в плане восстановления психоречевой и моторной сферы. Видимо первичное повреждающее воздействие на жизнедеятельность развивающегося головного мозга имеет именно гипертензия, а не вторично развивающаяся вентрикуломегалия.
У детей первого года жизни, наличие открытых швов и родничков, скрывает клинические проявления внутричерепной гипертензии, изменяя алгоритм появления признаков гипертензии и вентрикуломегалии по времени: прибавка окружности головы идет за счет раскрытия швов и родничков (от нескольких дней до 1-2-х месяцев), что дает возможность головному мозгу компенсироваться некоторое время без проявления гипертензионных симптомов и при обследовании уже имеется вентрикуломегалия различной степени выраженности (гидроцефально-гипертензионный синдром), здесь необходимо решать вопрос о тактике лечения - консервативной или оперативной, в зависимости от окклюзионного генеза гипертензии и клинических проявлений: аномальное увеличение головы, напряжение родничков, расхождение швов, увеличение покровных вен, симптом заходящего солнца, ригидность шейных мышц, судороги, изменения диска зрительного нерва, отек сетчатки, головная боль и ее эквиваленты, децеребрация. У более старших детей (с закрытыми родничками и швами ) клиническая картина почти противоположна вышеуказанной, т.к. доминируют проявления гипертензии, создающей за несколько суток сдавление мозговых структур с наличием общемозговой и глазной симптоматики, это требует проведения срочной дегидратации для сохранения зрительного нерва и мозговых структур всех уровней. В этих случаях гипертензионный синдром первичен, следом развивается гидроцефальный (быстрая вентрикуломегалия) и это является начальной фазой активной гидроцефалии.
Дети различного возраста могут иметь транзиторные (преходящие) церебральные колебания и кровяного и ликворного давления. Данные случаи следует расценивать как гемоликворную дистензию, а не как гипертензионно-гидроцефальный синдром, особенно в старшем возрасте. Алгоритм построения диагноза в данном случае - общемозговые симптомы (головная боль и ее эквиваленты, тошнота, головокружения и др.) являются предиктором страдания головного мозга от очень многих причин (от функциональных до начала эндогенного психиатрического заболевания), а ставить диагноз гидроцефальный синдром возможно только при УЗИ-подтверждении через открытый родничок, либо МРТ-подтверждении наличия вентрикуломегалии, с топическим анализом увеличения структур желудочков в соотношении с веществом мозга, ликвороносными путями и пространствами.
В данном случае следует исключать огромную группу заболеваний от банальных до тяжелых, с органической природой повреждения, но и в данном случае дегидратационная терапия не должна доминировать и закрывать пути правильной диагностики.
Существует группа детей первых месяцев жизни, которых называют "головастики", правильно отрицая связь наличия головы больших размеров от гидроцефалии. Проведенное исследование позволило выявить, что треть доношенных детей по достижении 3-х месячного возраста начинает превышать средневозрастные размеры окружности головы (на 2 сигмальных отклонения и более). В 53% случаев у детей с макроцефалией выявлен рахит, в 32% транзиторный синдром гемоликворной дистензии(транзиторный гипертензионно-гидроцефальный синдром) в структуре перинатальной энцефалопатии, а в 14% случаев макроцефалия обусловлена семейной конституцией.Дифференциальными и диагностическими критериями семейной макроцефалии являются: медленно прогрессирующее с рождения увеличение размеров окружности головы, наличие больших размеров головы у одного или обоих родителей ребенка, высокие темпы физического и возрастные - психомоторного развития, физиологические параметры ликворной системы и паренхимы при ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследовании головного мозга как детей, так и родителей. Здесь хочется обратить внимание на следующий момент: ультразвуковое исследование головного мозга у этих детей не выявляет изменений желудочковой системы и вещества мозга, а визуально отмечаемое умеренное увеличение линейных размеров желудочковой системы пропорционально общему размеру мозга, что подтверждается результатами вычисления церебровентрикулярных индексов при проведении компьютерной томографии, полностью соответствуя индексам здоровых детей. Семейную макроцефалию следует считать конституциональным физиологическим состоянием, не требующим проведения дегидратационной терапии и отмены проведения профилактических прививок.
Диагностические, дифференциально-диагностические шаги вышеуказанных состояний основаны на определении физиологических параметров мозговых структур методом магнитно-резонансной томографии: не определяется достоверных различий между абсолютными и относительными параметрами желудочковой системы мозга у здоровых детей раннего и дошкольного возраста, что подтверждает факт количественного и структурного формирования мозга к 3-м годам. Магнитно-резонансная томография необходима для выявления и определения тактики лечения больных гидроцефалией вследствие врожденных аномалий головного мозга (мальформация Денди-Уокера, Арнольда-Киари, арахноидальной кисты и др.), характеризующейся более выраженной степенью ликвородинамических нарушений, двигательных и психоречевых расстройств. По данным МРТ-исследования установлено, что степень расширения желудочковой системы зависит от формы ГДЦ: при окклюзионной форме, особенно часто обусловленной врожденными аномалиями головного мозга, абсолютные параметры ликворной системы имеют более выраженную степень вентрикуломегалии, в зависимости от уровня окклюзии.
Диагноз врожденной гидропефалии (сообщающейся или окклюзионной) у детей различного возраста, в дифференциации ее от транзиторных форм гипертензионно - гидроцефального, гидроцефально- гипертензионного синдромов, гемоликворной дистензии, семейной макроцефалии помогает определить консервативную и/или оперативную тактику лечения детей. Длительный катамнез детей показал, что клиническое улучшение детей с выраженной гидроцефалией при консервативном лечении происходит в более поздние сроки и с меньшей эффективностью, чем после проведения шунтирующей операции.
Необходима максимально быстрая этииопатогенетическая диагностика причин повышения внутри - черепного давления, так как ранняя компенсация нарушений гемоликворных процессов позволила добиться снижения в популяции частоты некурабельных форм гидроцефалии на 80%, в связи с разработкой алгоритма диагностики, лечения и реабилитации для снижения уровня инвалидизации и большей сохранности как двигательного, так и интеллектуально - мнестического развития. (Лебедев Б.В., Кузенкова Л.М., Курманалиев А.Ш., Новоселова И.Н., Маслова О.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И., Федорова С.Н., Передерни Е.Э., Головкина ИД., ДнепроваЛИ., Ишханова С.Ю., Морозова Н.А., Яцык Г.В., Дворяковский И.В., Подгало ДА.,Нарциссов Р.П,, Шищенко В.М..Семенова Н.Ю., Волкова Н.И., Дворяковская Г.М., Лопаткина Е.Б.)
Сфера исследований - фенилкетонурия, де- и дисмиелинизирующие состояния (лейкодистрофии, лейкоэнцефалиты, энцефалиты поствакцинального и постинфекционного генеза, рассеянный склероз), синдром Ретта.
Фенилкетонурия (ФКУ) - наследственное нарушение аминокислотного обмена, передается аутосомнорецессивным путем, не сцеплено с полом, распространенность - 1 случай на 6-10 тысяч новорожденных. Среди наследственных заболеваний обмена веществ ФКУ встречается наиболее часто. Патология обусловлена дефицитом биосинтеза фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который участвует в превращении незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА) в тирозин, в результате этого блока в организме ребенка накапливается значительное количество фенилаланина и продуктов его аномального метаболизма. Без своевременного специфического лечения у ребенка в 100% возникает тяжелое поражение ЦНС, с инвалидизацией больного.У новорожденного ребенка диагноз устанавливается скрининговымметодом определения уровня ФА в сыворотке крови, в норме содержание ФА1-2мг%, при заболевании - до 30-35мг%. Необходимо обратить внимание, что в ряде случаев первый анализ крови в первые дни после рождения только лишь несколько превышает норму ФА: до 4-5мг%, в этих случаях следует провести мониторинг содержания ФА в течение первого месяца жизни ребенка. Выявлено, что в сыворотке крови при повышении концентрации ФА, соотношение ФА/ тирозин не изменяется, но отмечается пониженное содержание треонина, глутамина, тирозина, триптофана и лизина. В ликворе данные по ФА и серину сходны, но содержание серина, тирозина и гистидина повышено. Концентрация в ликворе фениллактата и 4-ОН- фениллактата выше, чем концентрация фенилпирувата и4-ОН-фенилпирувата. Обнаружен новый, ранее не описанный метаболит фенилаланина. Новорожденные дети, больные ФКУ, еще не имеют выраженной клинической картины заболевания, так как нарушенные обменные процессы компенсируются внутриутробно за счет организма матери. Без диетического лечения патологические симптомы начинают проявляться со 2-3 месяца жизни в виде вегетативновисцеральной неустойчивости, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, задержке психоречевого развития, со второго полугодия жизни начинает отмечаться микроцефалия, умственная отсталость различной степени выраженности (100%), судороги (50%), психомоторная расторможенность, на фоне измененного состава биологических жидкостей. Нарастание степени тяжести симптомов органического поражения ЦНС характеризуется увеличением содержания патологических метаболитов фенилаланина и тирозина в моче больных ФКУ .
Профилактика тяжелых последствий ФКУ возможна при условии ранней диагностики и своевременно организованной последовательной диетотерапии, начатой со дня установления заболевания (в первые дни жизни ребенка), которая является в настоящее время единственным методом лечения данной патологии. Только своевременно назначенная, она способна предотвратить развитие умственной неполноценности, неадекватного поведения.
Рацион больного ребенка строят по принципу резкого ограничения фенилаланина, поступающего с пищей. С этой целью исключаются продукты с высоким содержанием белка (мясо, рыба, яйца,, творог, колбасы, хлебобулочные изделия, крупы, бобовые, орехи, шоколад и др.). Молоко, овощи, фрукты вводятся в диету на основании подсчета содержащегося в них ФА (1 грамм белка содержит около 50 мг фенилаланина). Разработаны и используются отечественные, специально созданные безбелковые продукты, на основе пшеничного и кукурузного крахмала: безбелковые макаронные изделия, саго, безбелковый хлеб, кондитерские изделия, безбелковые крупы, крахмалы (набухающий экструзионный, амилопектиновый), безбелковые овощные и ягодные пищевые добавки.
Диетическое лечение детей больных ФКУ надо проводить под строгим контролем содержания фенилалапина в сыворотке крови, в пределах 3-6 мг%. На фоне рационального диетического лечения, при сохранении метаболитов в моче, требуется проведение дифференциальной диагностики вариантных форм ФКУ.
Отмену диетического лечения рекомендовано начинать не ранее десятилетнего возраста. Концентрация ФА в сыворотке крови после отмены диеты не должна превышать 16мг%. При более высоких показателях количество белка в рационе необходимо уменьшать, частично возвращаясь к спецдиете. При рациональной диетотерапии сохранение патологических метаболитов фенилаланина и тирозина в моче свидетельствует о резистентности к диетическому лечению и о неблагоприятном прогнозе психического развития больного .
В связи с эффективностью разработанного лечения, снижением уровня инвалидизации, возможностью социальной жизни - для девочек, больных ФКУ, вопрос о продолжительности диетотерапии и ее расширении имеет особое значение, так как в дальнейшем, при желании иметь ребенка, им рекомендуется соблюдать элиминационную диету перед наступлением и на всем протяжении беременности. Это значительно снижает риск рождения неполноценного ребенка у матери, больной фенилкетонурией.
В последнее десятилетие отмечено повышение частоты демиелинизирующих заболеваний нервной системы у детей. Классическими демиелинизирующими заболеваниями, протекающими с деструкцией уже сформированного миелина, являются рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит, лейкоэнцефалиты (поствакцинальные и постинфекционные). К заболеваниям с дефектом образования миелина, обусловленным наследственными факторами (дисмиелинопатиям) относятся лейкодистрофии. В патогенезе демиелинизирующих заболеваний ведущую роль играет нейроаллергическая реакция антиген-антитело в сочетании с деструкцией нервных и глиальных клеток, изменениями метаболизма нервных клеток. При дисмиелинопатиях имеется дефект ферментов, участвующих в синтезе миелина и обмене липидов.
Для дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний на ранних стадиях, мы показали у детей необходимость комплексного обследования с анализом клинических, анамнестических данных, результатов нейровизуализирующих (КТ и МРТ головного мозга - с контрастом), а также генетических, иммунологических, электрофизиологических ( ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ, ВП) методов обследования. Необходимость использования большой группы параклинических исследований, для верификации диагноза, обусловлена отсутствием информативности об этиопатогенезе (из-за сходства клинических проявлений и де- и дисмиелипизирующих заболеваний), в связи с различным прогнозом и подходами к лечению каждого из них.
Выявлена клинико-МРТ диссоциация: при минимальном уровне остаточного неврологического дефицита, магнитно-резонансная томография , как правило, показывает большое количество патологических очагов в веществе головного мозга (4-10), что указывает на давность и активность патологического процесса. Можно говорить о том, что начало клинической манифестации рассеянного склероза у детей проходит на фоне уже существующего процесса демиелинизации головного мозга, "бессимптомного" до дебюта заболевания и возможного для определения только методами контрастной нейровизуализации.
Признаки демиелинизации выявлены у детей в виде атрофии и очаговых изменений плотности вещества головного мозга, при этом для лейкоэнцефалитов наиболее характерно сочетание выраженной атрофии вещества головного мозга и симметричного снижения плотности белого вещества, чаще располагающегося перивентрикулярно; для поствакцинальных энцефалитов типична грубая атрофия вещества мозга.
Офтальмологические нарушения при демиелинизирующих болезнях у детей проявляются частичной или полной атрофией дисков зрительных нервов, волнообразным или постоянным снижением остроты зрения. При лейкоэнцефалитах обнаруживается частичная, а при лейкодистрофиях - полная атрофия дисков зрительных нервов.
При анализе манифестаций рассеянного склероза выявлено, что наиболее частым клиническим дебютом у детей является оптический неврит.
Определено, что демиелинизирующие заболевания в детском возрасте сопровождаются наличием стойкого функционального дефекта на понто-мезенцефалыюм уровне ствола головного мозга, выявляемого с помощью коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию, особенно при лейкоэнцефалитах, лейкодистрофиях, поствакцинальных и постинфекционпыхэнцефалитах. При рассеянном склерозе эти изменения менее отчетливы и свидетельствуют о длительных компенсаторных возможностях мозга.
Характерные дигностические различия выявлены при электронейромиографии: при лейкоэнцефалитах отмечается минимальная пирамидная недостаточность в сочетании с выраженной двигательной периферической нейропатией; при лейкодистрофиях - сочетание пирамидной недостаточности с дисфункцией передних рогов спинного мозга. Поствакцинальные энцефалиты проявляются сочетанием пирамидной недостаточности и нейропатии периферических нервов, а постинфекционные энцефалиты - признаками миелопатии в сочетании с диффузной полинейропатией и формированием пирамидной недостаточности.
Анализ иммунологических показателей подтвердил наличие аутоиммунного компонента в генезе лейкоэнцефалитов, поствакцинальных энцефалитов, рассеянного склероза. При поствакцинальных энцефалитах отмечены глубокие аутоиммунные нарушения с признаками вторичного иммунодефицита. Для лейкоэнцефалитов характерна выраженная иммунная дисфункция. При рассеянном склерозе показатели аутоиммунного процесса зависят от фазы заболевания и более выражены при обострениях.
Впервые проведено иммунологическое исследование локуса HLA - DRB 1 в главном комплексе гистосовместимости II типа на хромосоме 6 и гена цитокина некроза опухолей больных детей, их сибсов и родителей. фенотипическая частота аллелей фактора некроза опухолей-а у детей с рассеянным склерозом имеет отчетливые отличия от группы взрослых больных, генотипированных ранее.
Наши исследования показывают запаздывание постановки диагноза рассеянного склероза у детей.
Наблюдаемые нами дети 4-16 лет, к моменту установления диагноза уже имели от 2 до 6 обострении, выявленных ретроспективно, и не оценивавшихся как начало домиелинизирующего процесса. Соотношение мальчиков и девочек составило 2:1, а средний индекс инвалидизации - 2,24.
При выявлении аутоиммунного процесса необходимо при разработке терапевтической тактики дифференцированно подходить к назначению гормональных, белковых и иммуномодулирующих препаратов. В периоды обострении рассеянного склероза у детей , мы рекомендуем, как положительно проявивший себя метод, использование метипреда (внутривенно, капельно).
Дети с демиелинизирующими заболеваниями должны освобождаться от проведения профилактических прививок в связи с наличием текущего дегенеративного процесса ЦНС.
В группе детей с атипичными формами детского церебрального паралича, среди девочек, дифференцировано своеобразное заболевание, относящееся к группе наследственных, с преимущественным поражением нервной системы - синдром Ретта. За 30-летнее существование данной редкой патологии (1 на 10-20 тысяч новорожденных девочек) наметилась тенденция неоправданной гипердиагностики этого состояния. Наша задача состояла в определении клинике-диагностических критериев синдрома Ретта, для выработки позиций дифференциальной диагностики от аутизма, умственной отсталости, дизонтогенетических расстройств.
Комплексное обследование 24 девочек с верифицированным синдромом Ретта позволило определить следующее.
Начальные проявления синдрома Ретта - в виде отставания двигательного и психоречевого развития с последующим прогрессированием патологического процесса возникают только у девочек, во втором полугодии жизни, на фоне относительно благополучного течения беременности и родов.
Патогномоничными диагностическими критериями синдрома Ретта являются : сочетание ручных стереотипий (100%) и дыхательных пароксизмов типа апное (86,4%). Выявляются судороги (72%) и развивающаяся к концу первого года жизни - микроцефалия . Эти симптомы начинают проявляться на фоне быстрого распада моторики и психики на первом -втором годах жизни.
Установлено, что полиморфные эпилептиформные проявления у больных появляются обычно раньше специфических симптомов, имеют электроэнцефалографическое подтверждение в виде быстрых комплексов "пик-медленная волна" с преимущественной локализацией в центральных отделах, а также генерализованной эпиактивностью срединных мозговых структур (на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности мозга) с нарушением формирования электрогенеза.
Психоречевые нарушения имеют симптомы, сходные с ранним детским аутизмом, но носят прогрессирующий характер.
У девочек с синдромом Ретта в ликворе обнаруживается повышение концентрации ацетилнейраминовой кислоты (NANK), а также превышение нормальных величин циклического гуапозинмопофосфата к циклическому аденозинмонофосфату. Можно предположить , что в данном случае довольно высок уровень процессов в мозговой ткани, идущих с повышением образования оксида азота, который в свою очередь, оказывает существенное повреждение мембранных структур. Исследование головного мозга методами нейровизуализации у 54% пациенток выявило атрофические процессы в лобновисочных отделах , снижение дифференциации па белое и серое вещество, при отсутствии патологии ликвороносныхпространств.
Проводимая антиконвульсантная и симптоматическая терапия девочек с синдромом Ретта не изменила комплекс специфических проявлений. Купирование или уменьшениесудорожных явлений (в 50% случаев) положительного развития на состояние детей не оказывает.
Т.е., учитывая наследственную природу синдрома Ретта, следует проводить медико-генетическое консультирование семей, в которых имеется хотя бы одна больная с умственной отсталостью, детским церебральным параличом атипичных форм, родившихся на фоне достаточно благополучно протекавшей беременности и родов, в сопровождении с симптомами, требующими подтверждения или исключения синдрома Ретта , для рекомендации определения пола плода при последующих беременностях, в случае верификации диагноза у пробанда (Лебедев Б.В., Райлян Г.П., Гусева М.Е., Андреенко Н.В., Рыбакова Е.П., Цыганкова Е.С., Маслова О. И., Головкина И.Д., Днепрова Л.И., Федорова С.Н., Быкова О.В., Шелковский В.И., Семенова Н.Ю, Ладодо К.С., Гусева М.Р., Бойко А.Н., Баканов М.И., Ботвиньева В.В., Краснопольская К.Д., Антошечкин А.Г., ФавороваО.О.).
Клиническое течение детского церебрального паралича у большинства больных сопровождается изменениями сердечно - сосудистой системы, которые рассматриваются нами как отражение наличия определенных морфофункциональных сдвигов в организме пациента. В генезе этих изменений, затрагивающих многие органы и системы, в том числе - систему кровообращения, несомненную роль играет поражение вегетативных центров надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы;
К этому в дальнейшем присоединяется тот комплекс нарушений, который связан с отставанием моторного развития ребенка. Следует учитывать, что у больного церебральным параличом, в силу ограничения двигательных возможностей и долгого пребывания сначала в лежачем, а затем в сидячем положении, естественно возникает детренированность, которая сказывается прежде всего на сердечно-сосудистой системе. В связи с этим с использованием электрокардиографии, фонокардиографии, тахоосциллографии, сфигмографии - представлена полная характеристика основных параметров центрального и периферического кровообращения у детей со спастическими формами ДЦП ( спастической диплегией, двойной гемиплегией, гемиплегией ). Выявлено снижение ударного и минутного объемов сердца, повышение уровня минимального и среднего артериального давления, тенденция к снижению сердечного индекса, повышение удельного периферического сопротивления, выраженное снижение тонуса крупных артериальных сосудов. Отмечено, что в большей степени страдает функциональное состояние крупных артериальных сосудов, что проявляется в уменьшении скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов. Установлено, что нарушения центральной и периферической гемодинамики более выражены у больных младшего возраста с двойной гемиплегией и спастической диплегией.
Определены особенности звуковой симптоматики нарушения деятельности сердца, выражающиеся в появлении систолического шума, в изменчивости амплитуды тонов в различных сердечных циклах, появлении мезо-протосистолического щелчка, увеличении интервала Q-1 тон, уменьшении длительности механической систолы.
Анализ результатов исследования с учетом формы церебрального паралича и возраста детей показал, что характер сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики при всех спастических формах церебрального паралича был идентичным, однако частота изменений различна. Наиболее выраженные сдвиги показателей центрального и периферического кровообращения наблюдались при двойной гемиплегии и у детей младшего возраста, менее выраженные - при спастической диплегии и при гемипарстической форме ДЦП.
Полученные данные свидетельствуют о большем повреждении сосудистого звена кровообращения на уровне 1 - прекапилляров и 2 - крупных периферических сосудов. О поражении прекапилляров свидетельствует увеличение удельного периферического сопротивления и уровня диастолического давления, а о втором - уменьшение скорости распространение пульсовой волны по крупным сосудам мышечного и эластического типов, характерное для уменьшения тонуса крупных сосудов.
В план обязательной комплексной реабилитации, наряду с основными методами, направленными на компенсацию и восстановление двигательных и психических нарушений детей с ДЦП, должна включаться терапия для коррекции сердечно-сосудистых изменений.
Высокая частота в детской популяции пароксизмальных расстройств эпилептического и неэпилептичсского генеза требует изучения различных аспектов этих состояний. Одним из них явилось исследование церебральной гемодинамики у детей с эпилепсией с генерализованными судорогами. Выявлено: увеличение сердечного выброса за счет ударного компонента (в отличие от больных с гидроцефалией), снижение тонико-эластических свойств сосудов, затруднение венозного оттока, повышение регионарного мозгового сосудистого сопротивления. Использование диакарба (на фоне противосудорожного лечения) в дозе 10 мг/кг массы тела позволяет нормализовать параметры центральной и внутримозговой гемодинамики у детей с судорогами в течение первой недели лечения. Действие диакарба сопровождается увеличением диуреза в течение первых 5 суток, постепенно возвращаясь к исходному. Повышение эффективности антиконвульсаптпого лечения с включением диакарба обусловлено развитием ацидоза смешанного характера, также оказывающего благоприятное действие на нормализацию центральной и мозговой гемодинамики.
Методом допплерографической оценки кровотока по магистральным сосудам шеи (внутренней сонной артерии,позвоночным артериям, яремным венам) проведено исследование церебральной гемодинамики при мигрени, головных болях психогенного и вертеброгенного генеза.
Дети, страдающие мигренью, в межприступный период характеризуются снижением сосудистого тонуса по магистральным артериям, с формированием гипокинетического типа кровообращения. Пациенты с вертеброгенной головной болью имеют кровоток, асимметричный по скорости в области позвоночных артерий.
При головной боли психогенного генеза изменения церебральной гемодинамики не выявлены, что подтверждает отсутствие органического повреждения и показывает нерациональность использования сосудистых препаратов при этой форме ГБ.
При головных болях немигренозного характера в 85% случаев определяется лентовидный тип кривой, сочетающийся с увеличением показателя объемного кровотока, что указывает на нарушение венозного оттока, с гиперкинетическим типом кровообращения.
В результате терапии сосудистыми препаратами (венотониками, сосудистыми протекторами) отмечается улучшение клинических симптомов в виде уменьшения головной боли по частоте, длительности и интенсивности раньше, чем нормализация допплерографичсских показателей, что свидетельствует о сложности компенсаторных процессов во времени и необходимости повторных курсов терапии для достижения положительного эффекта (Ельникова Т.Н., Нурматов Е.Д., Бурсагова Б.И., Лебедев Б.В., Федорова С.Н., Маслова О.И., Шелковский В.И., Петрова Н.Р., Дворяковская Г.М., Тамбовцева В.И., Иванов А.П., Лекманов А.У., Ширяева И.С., Дворяковский И.В., Сербии В.И., Брязгунов И.П.).
Пароксизмальные расстройства, среди неврологической детской патологии, представляют огромную гетерогенную группу, часто весьма сложную по диагностике. В популяции 20 детей из 1000 однократно имеют пароксизмальный феномен, а 17 детей из 1000 - повторно.Механизм возникновения пароксизмальных расстройств разнообразен по этиологии, патогенезу. На первом этапе дифференциации пароксизмов (судорожного и/или бессудорожного характера) должно быть определение эпилептического или неэпилептического генеза приступов. Частота эпилептических пароксизмов выше вдвое (4,9% : 2,6%), чем иных. Среди зарегистрированных по миру 57 миллионов больных эпилепсией, не менее 17 миллионов составляют дети. Необходимо отметить, что 30% детей имеют приступы , клинически сходные с эпилептическими , но по природе таковыми не являясь, и в тоже самое время около трети детей с приступами имеют гипердиагностику эпилепсии.
В отношении диагноза эпилепсии - клинического - необходимо помнить и о его социальном значении: возможности автономной жизнедеятельности в обществе и здесь обе стороны - как гипердиагностика, так и недостаточность ее - создают сложности в развитии ребенка с пароксизмальными нарушениями.
Огромное количество причин может вызвать развитие приступов судорожного и/или бессудорожного характера. В пренатальном периоде - мальформации мозга, факоматозы, внутриутробные инфекции, метаболические расстройства, кровоизлияния, сосудистые аномалии; в перинатальный период - инфекции, кровоизлияния, гипоксически - ишемические энцефалопатии, НМК, метаболические и токсические процессы; в постнатальный период - инфекции, постнатальная гипоксия, постнатальная травма и др. Также огромна и группа нарушений, вызывающих опятьтаки судорожные и/или бессудорожные пароксизмы неэпилептичоского генеза, к ним относятся : аноксические судороги, сосудистые синкопы, манифестация острых психиатрических заболеваний, псевдосудороги, тетания, аггравация, онанизм, мигрень, просоночные и ночные расстройства - сомнамбулизм, гиперсомния, инсомния и др.
Научно-исследовательская работа проводится в 4-х направлениях: - диагностика и дифференциальная диагностика эпилепсии и неэпилептических пароксизмов с использованием теста пароксизмальной активности (ТПА); - оптимизация противосудорожной терапии с использованием мониторинга концентрации антиконвульсантов; - определение у детей с купированной и некупироваппой эпилепсией уровня когнитивных функций (в зависимости от антиконвульсанта, видов приступов, тяжести, возраста, длительности заболевания); - определение симптоматической эпилепсии (диагноз, лечение, уровень инвалидизации, прогноз развития) в структуре неврологической патологии (при гидроцефалии, детском церебральном параличе, факоматозах, фенилкетонурии, органических поражениях ЦНС, дисгенезиях мозга, синдроме Ретта).
Не надо особо много говорить о необходимости точной диагностики эпилепсии или других пароксизмальных расстройств. Изучение интегративных функций центральной нервой системы показало , что глутаматные рецепторы, очень широко представленные в ЦНС, являются основными возбуждающими рецепторами мозга, на долю NMDA- рецепторов приходится около 80% синапсов и нейронов в коре и гиппокампе. Нарушения в метаболизме или обратном захвате глутамата способствуют возникновению судорожных пароксизмов, разрушение АМРА- рецепторов является одним из ведущих нейродеструктивных процессов в патогенезе эпилепсии. В ответ на это усиливается продукция антител к глутаматным не NMDA рецепторам, и этот фрагмент был идентифицирован как GluRl АМРА рецептор.
Впервые в мировой педиатрии нами проведено исследование содержания аутоантител к глутаматным рецепторам GluRl в сыворотке крови здоровых детей (тестпароксизмальной активности = ТПА), а также у детей с пароксизмальными состояниями с целью дифференциальной диагностики и подтверждения их эпилептического или неэпилептического генеза. У детей при заболеваниях центральной нервной системы, протекающих с морфофункциональным поражением мозга, выявлены нарушения глутаматергических и глутаматрецептивных путей с образованием аутоантител к глутаматным рецепторам.
У детей уровень содержания аутоантител к подтипу глутаматпых рецепторов АМРА GluRl в сыворотке крови, при заболеваниях нервной системы сопровождающихся эпилептическими пароксизмами, как правило повышается в 1,5-2 раза и зависит от выраженности клинических симптомов. Прямая корреляционная связь между повышенным уровнем антител и эпилептической активностью на ЭЭГ выявляется при наличии клинически сформированной эпилепсии.
В 50% случаев, у детей с недифференцированными пароксизмами, без типичных изменений на ЭЭГ, выявляется повышенный уровень аутоантител к АМРА GluRl глутаматным рецепторам головного мозга. В этой группе детей , в последующем, у 12,5% детей первого года жизни и у 28,5% детей до 6 лет, в ближайшие 4-9 месяцев от обследования сформировалась эпилепсия с типичными изменениями на ЭЭГ.
Снижение уровня аутоантител до базисного уровня отмечается через 6 и более месяцев от купирования судорожного синдрома и нормализации показателей ЭЭГ, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.
Выявление увеличенного содержания аутоантител к глутаматным рецепторам выше 1 нг/мл у детей в возрасте до года, выше 1,4 нг/мл у детей 1-6 лет и выше 1,5 пг/мл у детей старше б лет - должно являться предпосылкой к более детальному обследованию данных детей с целью выявления риска развития эпилептического процесса даже в случае отсутствия пароксизмов и, возможно, назначения превентивной специфической терапии детям с пароксизмальными состояниями без эпилептических ЭЭГ- изменений при наличии факторов риска (гипертермия, ЧМТ и др.), однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Тест пароксизмальной активности рекомендован для применения у детей в качестве экспресс - метода диагностики эпилептического и неэпилептического генеза пароксизмальных расстройств, для оценки адекватности и эффективности противосудорожного лечения, степени возможной декомпенсации процесса и планирования прогноза заболевания.
Применение данной тест-системы рекомендовано нами для скринингового обследования детей в неврологических стационарах, детских поликлиниках, с целью выявления контингента риска по развитию эпилепсии.
При эпилепсии и других пароксизмальных состояниях у детей отмечается отрицательная корреляционная связь между уровнем аутоантител и содержанием ионизированного кальция в сыворотке крови и положительная корреляция с концентрацией циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Увеличение содержания N-ацетилнейраминовой кислоты в сыворотке крови свидетельствует о тяжести патологического процесса и степени нейрохимического повреждения головного мозга. При выявлении изменений, в сравнении с нормальными значениями, содержания ионизированного кальция, циклического гуанозинмонофосфата и N-ацетилнейраминовой кислоты, наряду с традиционным противосудорожным лечением необходимо проведение коррекционной терапии для снижения выраженности гипоксических и свободнорадикальных процессов, протекающих в головном мозге при эпилепсии.
Таким образом, определение уровня аутоантител к глутаматным рецепторам GluRl в сыворотке крови (тест пароксизмальной активности) должен использоваться длядиагностики пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза у детей, определения прогноза, степени компенсации и декомпенсации процесса и оценки эффективности противосудорожной терапии. ТПА показал, что в генезе судорожных состояний лежит глубокая альтерация глутаматных рецепторов, которая наряду с изменениями кальциевого, гомеостаза, участию в патологическом процессе оксида азота приводит к повреждению нейронов и созданию в мозге очага, выявляемого при ЭЭГ-исследовании наличием эпилептической активности.
Если стратегия лечения эпилепсии в последние годы почти не подвергалась изменениям, то этого нельзя сказать о тактике лечения, ядром которой является максимальная индивидуализация терапии. В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику значительного числа новых противосудорожных препаратов увеличилась возможность выбора антиконвульсантных средств для успешного лечения эпилепсии. Новую и значимую проблему составили сведения о побочных действиях препаратов в начале приема и особенно при длительном их применении, взаимодействии с другими лекарственными средствами и при использовании политерапии.
Для подбора адекватного антиконвульсанта анализировали сведения не только о клинике приступа, которая может состоять из сложной симптоматологии, но также о динамике течения заболевания, о механизме действия лекарственного средства и месте приложения данного препарата, взаимодействии его с другими противоэпилептическими средствами.
Выявлено, что общее начало приступов у детей в возрасте 1-3 лет, с полиморфными и генерализованными пароксизмами, утяжеление и изменение характера приступов в группе больных с полиморфными приступами, а также поздно начатое лечение, задержка моторного, речевого и психического развития, в клинической картине эпилепсии приводит к снижению эффективности противосудорожной терапии. Для достижения клинического эффекта целесообразно проводить фармакокинетическую и фармакодинамическую оптимизацию противосудорожной терапии. Лекарственный мониторинг в крови проводили посредством определения содержания антиконвульсантов методами обращеннофазовой высокоэффективной жидкостной хроматографи и, ионоэксклюзивной жидкостной хроматографии и поляризационного флуороиммуноанализа. Проанализированы препараты трех групп: фенобарбитала (глюферал, бензонал, паглюферал), карбамазепина (тегретол, финлепсин), вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, ацедипрол). Наряду с параметрами, необходимыми для описания индивидуальной фармакокинетики противосудорожных средств, вычисляли длительность периода полуабсорбции и продолжительность периода полувыведения, клиренс препарата, время, когда концентрация становилась максимальной и ее наибольшее значение, а также отношение констант абсорбции и элиминации. Оптимальную дозу и кратность введения антиконвульсанта подбирали методом переменных направлений посредством динамического программирования.
Основным критерием оптимальности было требование максимизировать время пребывания концентрации в терапевтическом диапазоне при ограничении, что ее уровень не превышает верхней границы терапевтического диапазона.
Использование противосудорожного препарата по общепринятым рекомендациям (расчет дозы в зависимости от возраста, веса) далеко не всегда обеспечивает концентрацию антиконвульсанта в терапевтическом диапазоне (она может быть как ниже границы эффективности, так и выше терапевтического диапазона).
Купирование приступов при использовании метода подбора оптимальной схемы путем математического моделирования, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики, является конечной целью терапии.
При отсутствии клинического эффекта, когда показатель интегральной оптимальности препарата равен 100%, целесообразно сменить его на другой препарат, иного производного, а замену проводить постепенно. Дальнейший подбор (дополнительное назначение другого антиконвульсанта или замена) зависит от степени урежения приступов и динамики клинических и ЭЭГ-показателей в катамнезе. Разработанная нами фармакокинетическая оптимизация схемы введения препаратов (дозы и кратности) позволили увеличить время сохранения концентрации препарата в терапевтическом диапазоне, что в 55% повысило клинический эффект проводимой противосудорожной терапии с улучшением параметров электроэнцефалограммы.
В связи с частым использованием диакарба у детей с эпилепсией, было проанализировано, что в дозе 10мг/кг/сут он оказывает положительный эффект по купированию судорог (в совместном приеме с паглюфералом увеличивая его концентрацию вдвое), создает смешанный ацидоз, что в свою очередь оказывает благоприятное воздействие на нормализацию центральной и мозговой гемодинамики (нормализуя венозный отток и регионарное церебральное сосудистое сопротивление).
В связи с появлением работ о влиянии антиконвульсантов на состояние фосфорнокальциевого обмена, было проведено исследование изменений в системе ионизированный кальций - кальцийрегулирующие гормоны в процессе противосудорожной терапии у детей с эпилепсией, во взаимосвязи с типом генерализованных пароксизмов, с продолжительностью лечения. Отмечено, что уменьшение концентрации ионизированного кальция, повышение содержания паратгормона и кальцитонина наблюдается и до применения антиконвульсантов, но с началом противосудорожного лечения они углубляются. Показано, что включение в терапию детей витамина ДЗ (10 тыс. МЕ\сут), в течение 2-5 месяцев, нормализует содержание ионизированного кальция, паратгормона и кальцитонина, с восстановлением их физиологического взаимоотношения, но при отмене его гииокальциемия появлялась вновь. Выявлено, что у 20% детей с тоническими и тонико - клоническими пароксизмами отмечаются "истинно" гипокальциемические судороги (неэпилептического генеза), они характеризуются значительным снижением содержания ионизированного кальция, увеличением концентрации паратгормона, снижением уровня кальцитонина.
Высокая распространенность эпилепсии в популяции, сложная взаимосвязь судорог с интеллектуальной недостаточностью различной степени, изменениями личности, необходимость проведения длительной антиконвульсантной терапии определяет значимость для детей исследования познавательных (когнитивных) процессов. Данные комплексного нейропсихологического исследования позволили оценить состояние зрительного и слухового восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности, мышления, речи, т.е. тех функций, которые обеспечивают возможность овладения школьными навыками: чтение, письмо, счет, решение математических задач и многое другое.
Выявлено, что у 87% детей эпилепсия сопровождается психопатологической симптоматикой, нарушением поведения - у 33%, снижением интеллектуально - мнестических функций в 75% случаев, эпилептическими электрофизиологическими изменениями в 41% случаев.
Впервые проведено комплексное клинико-психологическое обследование детей с эпилепсией с применением новых психофизиологических методов : тестовых компьютерных систем - Ритмотест, Бинатест, Мнемотест (адаптированных нами для работы с детьми), это позволило выработать диагностические критерии состояния когнитивных функций для детей страдающих эпилепсией.
Выявленное снижение когнитивных процессов - субтотальное по объему и парциальное по функциям - имеет характерную структуру дефицита для различных форм эпилепсии. У детей с криптогенной и симптоматическими формами генерализованной эпилепсии когнитивные функции вдвое хуже, чем у детей с идиопатической генерализованной и парциальной эпилепсией. При парциальной эпилепсии преобладает неравномерное снижение функций восприятия, внимания, аналитике - синтетических процессов, а при генерализованной эпилепсии имеется субтотальное нарушение большинства изучаемых параметров всех когнитивных функций.
Очень важный практический вывод данного исследования - по данным катамнеза длительное применение адекватной антиконвульсантной (АКВ) монотерапии при идиопатической генерализованной эпилепсии и сочетание АКВмоно- или - политерапии при криптогенной генерализованной эпилепсии приводит как к положительной клинической динамике, так и улучшению параметров всего спектра когнитивных процессов - восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности, аналитике - синтетических процессов, вплоть до их нормализации у детей с идиопатической генерализованной эпилепсией, что свидетельствует об обратимости повреждений мозговых функций (Шелковский В.И., Студсникин М.Я., Бакаева А.К., Шамансуров Ш.Ш.,Глоба О.В., Дзюба С.В., Студеникин В.М., Маслова О.И., Андреенко Н.В., Каркашадзе Г.А., Аникин А.В., Кузенкова Л.М., Лебедев Б.В., Федорова С.Н., Днепрова Л.И., Головкина И.Д, Семенова Н.Ю., Пинелис В.Г., Сорокина Е.Г., Арсеньева Е.Н., Баканов М.И., Алатырцев В.В., Филиппов И.К., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Дамбинова С.А.).
Клинико - электронейромиографические исследования позволили провести дифференциальный диагноз между нейронально - аксональным и демиелинизирующим вариантом поражения периферических нервов, нейронопатиями, а также первичной патологией мышечных волокон, что определило объем реабилитационных и медикаментозных методов лечения, а также сделало возможным адекватное прогнозирование течения и исхода патологического процесса. Изучены возможности коррекции митохондриального энергетического дефицита препаратами цитохрома-С при прогрессирующих мышечных дистрофиях.Применяется клинико - ЭМГ и энзимологическая оценка позитивного влияния препаратов на двигательные функции и качество жизни больных.
Существенное значение в нозологической диагностике редких синдромов (спастико-амиотрофических, спастикоатактических, редких форм спинальных амиотрофий) принадлежит методам глобальной, игольчатой и стимуляционной ЭМГ. Их использование помогло проанализировать структурную организацию двигательных единиц и определение типологии при некоторых наследственных нервно - мышечных заболеваниях.
Частым состоянием детей первого года жизни является синдром диффузной мышечной гипотонии (СДМГ) и клинике - ЭНМГ диагностика позволяет определить генез поражения: надсегментарный, сегментарный, периферический, синаптический и мышечный, что кардинально меняет диагностику, лечение и реабилитацию детей с синдромом "вялого ребенка" (=СДМГ).
При СДМГ, для нагсегментарного уровня поражения регуляции мышечного тонуса, клинико-электронейромиографическими маркерами являются: асимметричность мышечной гипотонии, сохранность мышечной силы, высокие сухожильные рефлексы, "залповые" группировки осцилляций, укорочение латенций М-ответа, Н-рефлекса, повышение амплитуды и площади М-ответа и увеличение СПИ по двигательным волокнам.
Гипотония при поражении сегментарного уровня моторной интеграции носит симметричный характер с доминированием в проксимальных мышечных группах,характеризуется арефлексией и атонией, регистрацией спонтанной и денервационной активности, удлинением латенций М-ответа, Н-рефлекса и F-волны, значительными "блоками" проведенияF-волны и снижением СПИ по эфферентным волокнам.
Невральный уровень поражения характеризуется асимметричностью мышечной гипотонии с превалированием поражения дисталъных отделов мышц, снижением мышечной силы и сухожильных рефлексов, удлинением латенций М-ответа,F-волны и существенным снижением СПИ по эфферентным волокнам.
Нарушение моторной интеграции на мышечном уровне характеризуется симметричностью мышечной гипотонии, атонией, гипо- или арефлексией, а также значительной полифазностью потенциалов, удлинением латенций и декрементом амплитуд М-ответа и Н-рефлекса.
При спинальной амиотрофий Верднига-Гоффмана, в связи с неблагоприятным прогнозом заболевания и тяжестью течения, необходимо проведение клинико-электромиографической и прямой ДНК-диагностики пробанда, для осуществления целенаправленной пренаталъной диагностики последующих беременностей (Хачатрян Л.Г., Мальмберг С.А., Ильяшенко Е.Б., Маслова О.И., Нарциссов Р.П., Шищепко В.М., Куренков А.Л.).
Любое патологическое расстройство у детей имеет свой процент частоты, распространенности, а изменения нервной системы есть 100% у каждого ребенка. Ни одно заболевание не минует, в различной степени, затронуть нервную систему с появлением клинических симптомов, специфических только для данного заболевания, либо с общими неврологическими знаками, характерными для многих состояний. Проведенные исследования показали, что сочетанное комплексное лечение с использованием симптоматических неврологических средств, в каждом случае повышает эффективность лечения основного заболевания. В соматоневрологическом - нейросоматическом подходе к этиопатогенетическим вопросам, достаточно сложно вычленить первичное звено "запуска" болезни, но можно говорить об участии центральных регуляторных механизмов в каждом заболевании, различной степени выраженности. Это можно показать на примере частого заболевания у детей - дискинезии желчных путей.
Дискинезия желчных путей у детей младшего и старшего школьного возраста, как правило, сопровождается психоневрологическими расстройствами, которые можно расценить проявлением церебрастенического синдрома 3-х вариантов: нормодинамического, астеноадинамического, астеногипердинамического.
Дети с дискинезией желчных путей с нормодинамическим вариантом церебрастенического синдрома характеризуются изменениями в виде легкого снижения познавательных функций, колебаниями умственной работоспособности, легкой истощаемости (препараты выбора - пиридоксальфосфат, кавинтон, ноотропил). При астеноадинамическом варианте обнаружено более выраженное снижение мпестических функций, более отчетливые признаки истощаемости психических процессов, изменения эмоционально-волевой сферы (препараты выбора - аминалон, азафен). При астеногипердинамическом варианте преобладают выраженные эмоционально-волевые расстройства, трудности сосредоточения, нарушение произвольного внимания (препараты выбора - сонапакс, феназепам)
Проведение комплексной терапии с учетом неврологической коррекции, более чем у половины детей с ДЖП в младшей и старшей возрастных группах (по сравнению с группами детей, получающих лечение только соматического процесса) привело кисчезновению жалоб соматического и психоневрологического характера, нормализации соматического статуса с улучшением данных параклинических исследований, нормализации психологических показателей.
При системных заболеваниях (мукополисахаридозы, острый лейкоз, бронхиальная астма, митохондриальные, лизосомальные болезни) также имеется ответ нервной системы - от минимально выраженных очаговых симптомов, до классифицируемых типов и форм неврологической патологии ведущего плана (болезнь Гоше).
Болезнь Гоше делится на 3 типа: 1 - гематологический, 2 - острый неврологический (младенческий), диагностируемый до 6-месячного возраста В данном случае неврологические симптомы доминируют над соматическими, характеризуются прогрессирующим поражением ствола головного мозга и 3-й - нодострый неврологический, относящийся к ювенильной форме, с доминированием судорожной симптоматики (Маслова О.И., Шелковский В.И., Аванесова Е.Г., Ильяшенко Е.Б., Федорова С.Н., Басистова А.А., Мызина КВ., Торубарова Д.И., Яковлева А.А., Кошель И.В., Таточенко В.К., Балаболкин И.И., Чистова Л.В., Шеляпина В.В., Рыжкова Л.А.).
Важным направлением работы детского невролога является совершенствование структуры неврологической реабилитации. Резидуальные неврологические синдромы у детей различного возраста обусловлены органическими заболеваниями пери - и постнатального периода, существуют пожизненно, создавая мозаичную картину неврологического дефицита с поражением двигательной, психической, речевой сферы, часто в сочетании с судорогами и соматическими нарушениями.
Органические поражения нервной системы у детей характеризуются поражением - моторики в 84,8% , речи в 69,2%, психики в 68,8% и 29,6% детей этой группы имеют судороги. При детских церебральных параличах доминируют поражения двигательной сферы (93%), речи (72%), психики (69%). У больных с последствиями нейроинфекций в 49% отмечаются судорожные приступы на фоне нарушения движений (85%) и психики (76%). У детей с редкими генетически-детерминированными заболеваниями с поражением нервной системы ведущими инвалидизирующими синдромами являются поражение моторики (75%) и нарушение психики (66%) на фоне судорожного синдрома у трети больных. У 78% больных выявлены требующие коррекции соматические расстройства, частота и тяжесть которых возрастает при поздней диагностике и недостаточном лечении основного заболевания.
Высокий уровень сочетанной патологии у детей с органическим поражением НС определяет необходимость их динамического наблюдения врачами узких специальностей: психиатром и психологом (76%), логопедом и дефектологом (67%), окулистом (62%), ортопедом (56%), стоматологом (31%), врачом-генетиком (26%) для коррекции нарушений согласно тактике индивидуально выработанного реабилитационного прогноза пациента.
Основным "социальным" синдромом органического поражения нервной системы является нарушение психики, которое должно определять интенсивность и объем восстановительных мероприятий. Проведение реабилитации детей с интеллектуальной недостаточностью в степени резко выраженной имбецильности или идиотии, независимо от степени тяжести других синдромов, является неэффективным .
Длительная реабилитация позволяет добиться положительной динамики моторного, речевого и психического развития у детей с различными формами церебральных параличей ( до 80%) и у детей с редкими заболеваниями непрогредиентного характера (до 40%).
Отрицательная динамика развития детей с последствиями нейроипфекций и редкими прогрессирующими заболеваниями нервной системы в 30-50% случаев обусловливается наличием судорожного синдрома, резистентного к антиконвульсантному лечению и дегенеративным характером процесса основного заболевания.
Эффективность восстановления и компенсации нарушений моторики, речи, психики детей с резидуальной неврологической патологией определяется комплексной длительной медицинской и социально-психологической реабилитацией ребенка-инвалида детства и его семьи.
Целью восстановительного лечения является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности - обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования, для снижения уровня инвалидизации и повышения качества жизни (Маслова О.И., Шелковский В.И., Лебедев Б.В., Семенова Н.Ю., Подгало Д.А., Хан М.А., Таточенко В.К., Семенова К.А., Куприянова 0.0., Ефимова А.А., Шурыгин В.К., Сологубов Е.Г., Журавлев А.М., Спивак Б.Г.).
Одним из важных направлений нейрореабилитации является нейрофармакология.
В лекарственной терапии неврологических заболеваний второй задачей - после эпилепсии - является медикаментозная коррекция интеллектуальной недостаточности во всех ее нозологических и синдромальных проявлениях, с целью улучшения когнитивных процессов, повышения уровня социализации, т.е. всей иерархической лестницы патокинеза, обусловленного снижением умственной деятельности (см. табл. 1).
Название группы препаратов, улучшающих умственную деятельность и когнитивные процессы - ноотропы (от греческого "ноос" - мышление, разум и "тропос" - стремление, родство). Родоначальный препарат - ноотропил, К этой группе также относят аминалон, пангогам, пикамилон, пиридитол и др. Наш многолетний опыт работы с ноотропами для лечения детей с интеллектуальной недостаточностью, задержкой психоречевого развития, деменцией и дегенеративными процессами доказывает эффективность их действия на интеллектуально - мнестическую сферу в условиях острого, хронического и резидуального психоневрологического дефицита при проведении моно- и политерапии.
Предлагаем разработанную нами тактику лечения ноотропами:
В настоящее время нет ноотропа, непосредственно улучшающего тотальный или парциальный дефицит интеллектуально - мнестических и когнитивных функций, все препараты этой группы опосредованно улучшают обменно-энергетические процессы, повышают интегративные механизмы мозга, улучшают параметры когнитивных функций (памяти, внимания, восприятия, аналитике - синтетические процессы, психомоторную деятельность, также как и препараты сосудистые, аминокислоты, седатики (танакан, оксибрал, глицин, кавинтон, трентал, семакс) и др. Мы считаем целесообразным все вышеперечисленные препараты обозначить новым термином - ноотрофы, т.е. средства формирующие новые трофические возможности для функционирования головного мозга ("ноо"- новый, "трофос" - трофика).
В педиатрической нейрофармакологии продолжаем создание регистра препаратов ноотропного ряда (пирацетам, аминалон, энцефабол, пантогам, семакс) по определению уровня максимального воздействия на различные функции интеллектуально-познавательной сферы - память, внимание, восприятие, зрительно-моторную координацию, аналитике - синтетические процессы - с использованием тестовых компьютерных систем Ритмотест, Бинатест, Мнемотест (абсолютно новое исследование - без аналогов в России и в мире) (Маслова О.И., Шелковский В.И., Шамансуров Ш.Ш., Нурматов Е.Д., Бакаева А.К., Кирдяшкина М.А., Лекманов А.У., Колесникова Н.Е., Ханова Н.И., Крашепинникова С.А., Агалакова Г.Д., Нарциссов Р.П., Шищенко В.М., Семенова Н.Ю.).
Анализ состояния нервной системы ребенка проводится при исследовании функций мозга в аспекте возрастной эволюции его структур. Совершенствование форм нервно-психической деятельности в каждом возрастном периоде ребенка является новым шагомстановления этой деятельности, что, в свою очередь, создает более сложные формы адаптационной деятельности формирующихся социальных потребностей ребенка.
Основная функция нервной системы - объединение и регулирование различных физиологических процессов в соответствии с меняющимися условиями внешней и внутренней среды. Чем выше уровень адаптации, тем сложнее и разнообразнее становятся реакции организма, тем дифференцированное анализ средовых воздействий.
Наиболее молодое эволюционное образование - кора больших полушарий, но она имеет огромные возможности ассоциативных связей, с большими компенсаторными возможностями резервов клеток коры. Этим подтверждается большая возможность обучения, даже в условиях различного рода неблагоприятных воздействий на мозг и организм в целом.
Из-за незавершенной дифференциации функциональных зон у детей, очаговое поражение мозга лишь с возрастом может приобретать четкий клинический симптомокомплекс.
Исследование высших психических функций у детей представляет собой значительную трудность по многим параметрам: возрасту, уровню двигательного и психоречевого развития, особенностям поведения. Основой исследования должно являться использование стандартизированных целенаправленных заданий, с учетом взаимодействия с окружающей средой, возрастного созревания организма, социальных отношений с современным миром и многого другого.
Важным в оценке нервно-психического статуса ребенка является термин "развитие", под которым понимают дифференцировку, усовершенствование, специализацию функций отдельных систем, органов и всего организма в целом. Психосоциальное развитие ребенка, адаптируясь через параметры высших психических функций, имеет ряд характеристик этого процесса - когнитивных (познавательных) и аффективных (эмотивных, поведенческих).
При определении структуры когнитивных функций ребенка необходимо пользоваться системным подходом для выделения наиболее информативных психофизиологических показателей гнозиса, праксиса, мышления и др., что требует использования новых дополнительных методов, медицинских приборов и комплексов для определения возрастной структуры познавательных процессов.
Нами впервые применен и адаптирован для детей опыт космической медицины - тестовые компьютерные системы (ТКС) с количественным уровнем определения параметров познавательных функций (ВНИИМП - АО"ВИТА", Москва), для исследования как здоровых, так и больных детей с различной психоневрологической патологией (эпилепсия, психогенная головная боль, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.). Применение тестовых компьютерных систем (Ритмотест, Бинатест, Мнемотест) для изучения когнитивынх функций у детей является неинвазивньш методом объективной оценки восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности, аналитикесинтетических процессов, рекомендовано нами к применению в учреждениях здравоохранения и системы образования для оценки процессов познания (в соответствии с разработанной методикой в условиях стандартного обследования).
Инструментальные ТКС, использованные в работе, позволили выявить у них ряд преимуществ: 1- форма стимульного материала делает результаты независимыми от этнических, социальных и культурологических факторов, навыков счета, письма, чтения, речи, других видов "научения", 2 - возможно проведение многократного обследования ребенка в процессе исследования, лечения, 3 - повышается объективность исследования, т.к. оно не зависит от квалификации и "школы" исследователя, 4 - возможно получение количественных характеристик когнитивных функций, что снижает вербальный компонент субъектавизма их оценки, 5 - позволяет исследовать ребенка в адекватной для всех возрастов (7-15 лет) игровой ситуации, 6 - применение в качестве экспресс-метода при скрининге классов, групп детских садов и др..
Впервые получены мультипараметрические количественные показатели КФ здоровых детей школьного возраста(8-15 лет) , показана динамичность процессов познания у детей. Сравнительное определение возрастзависимых параметров является объективным тестом для оценки уровня развития ребенка.
Уровень когнитивных функций у детей школьного возраста должен являться основанием для создания дифференцированной учебной нагрузки и индивидуализации обучения в школах.
Среди здоровых имеется группа детей, родившихся преждевременно (с различной степенью недоношенности), причем на фоне сложной социально-экономической обстановки последних лет и общего снижения рождаемости доля преждевременно рожденных детей в популяции увеличилась.
Большинство недоношенных детей имеют не только темповую задержку развития к 1-1,5 годам, но и различной степени выраженности отклонения от нормы в дальнейшем: в широком диапазоне от личностных и поведенческих нарушений до грубых дефектов в моторике и/или познавательной деятельности.
У семилетних школьников, родившихся с разной степенью зрелости, методами компьютерного тестирования выявлено мозаичное снижение познавательных процессов. Наиболее нарушенными являются память, внимание и аналитико - синтетические процессы. Наиболее сохранны - восприятие и психомоторная деятельность. Выявлены достоверные различия показателей в зависимости от пола ребенка: наиболее выраженным является снижение показателей когнитивных функций у мальчиков, независимо от срока рождения. В неврологическом статусе отмечаются: повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, селективная память, недостаточная сосредоточенность при подготовке к занятиям и на уроках, нарушения мелкой моторики и головные боли у части детей, а также легкая очаговая симптоматика резидуального характера.
Ранние лечебно-реабилитационные мероприятия, проводимые недоношенным детям, часто приводящие к видимой клинической компенсации к возрасту 2-х лет, не исключают наличие дефицита когнитивных функций, что проявляется с началом школьного обучения. Это показывает необходимость проведения курсовой, поэтапной, непрерывной медико-социальной реабилитации этих детей.
Актуальную роль в процессе дифференциальной диагностики, подбора лечения, определения социального прогноза, уровня инвалидизации имеет определение интеллектуально-когнитивных процессов у детей с различной патологией: эпилепсией, с головной болью психогенного генеза и др.
Головная боль (ГБ) - наиболее частый симптом при обращении к невропатологу. Огромно и количество причин ее вызывающих и обусловливающих. Но есть одна из форм ГБ - психогенная, которая, не имея в своей основе структурно поврежденного мозга значительно снижает качество жизни ребенка. И в данном случае эту ГБ следует рассматривать как словесно неформулируемую эндогенную жалобу о эмоциональном дискомфорте ребенка. Головная боль психогенного генеза является замаскированной жалобой, просьбой о помощи, тактикой привлечения внимания к себе, а не аггравацией и свидетельствует о невозможности пациента самостоятельно справиться со стрессом, психотравмирующей ситуацией, конфликтом и др. Непонимание происходящего с ребенком, при наличии жалоб на головную боль и при отсутствии знаков органического повреждения НС создает предпосылки к хронизации процесса, приводя к различным астеническим,невротическим и другим процессам, до суб- и выраженной депрессии. Все вышесказанное показало необходимость провести обследование детей с ПГБ для выявления структуры психоневрологических расстройств.
Психогенная головная боль имеет мультифакторный генез. Определено, что среди стрессогенных факторов доминирует конфликтная ситуация в семье (60%), конфликт с педагогами или со сверстниками в школе (24,5%), жизнь ребенка в неполной семье (45%), часты случаи сочетания двух и более факторов.
ПГБ у детей школьного возраста вызывает нарушение познавательных процессов разной степени выраженности. У детей младшего школьного возраста отмечается увеличение объемов образной и сенсорной памяти, но с возрастом наступает их снижение, что обусловлено длительностью влияния ПГБ на функции развивающегося мозга, также нарушается структура процессов восприятия. По мере увеличения длительности заболевания, возникает нестабильность процессов слежения и воспроизведения ритмических последовательностей стимулов звуковой и световой модальности. Длительность ПГБ определяет замедление нарастания объема внимания и снижение параметров пространственного мышления.
Не выявлено зависимости степени отклонений в структуре и параметрах когнитивных функций детей с ПГБ от интенсивности и локализации ГБ, суточного ритма приступов, а также ее частоты.
Для социального прогноза детей необходимо определение темпов развития всех нервно-психических сфер ребенка .
Выявлено, что задержка развития может касаться только темпов формирования и быть неспецифической. У детей, перенесших перинатальную гипоксию легкой степени, нарушения психомоторного и речевого статуса имеют гармоничный и транзиторный характер с нормализацией развития к 3-х летнему возрасту.
Мультифакторный генез нарушения психического развития характеризуется тотальным недоразвитием у детей основных сфер (моторной, сенсорной, познавательной, поведенческой, социально-коммуникативной) и имеет стойкий резидуальный характер, определяя умственное отставание , часто до уровня инвалидизации.
Сложная по дифференциальной диагностике группа детей (с отягощенным семейным анамнезом по психическому заболеванию, чаще - шизофрении, у одного или обоих родителей) при тестировании,с использованием методики "Гном" (ЦПЗ РАМН), выявила искаженное развитие в виде диссоциации и дисгармонии всех нервнопсихических сфер, с прогредиентным течением. Неврологическими проявлениями раннего психического дизонтогенеза у детей являются: вегетативно-инстинктивные дисфункции, нарушение постуральномоторного развития на фоне диффузной мышечной гипотонии, зрительно - моторные феномены, нарушения акта жевания при отсутствии бульбарных расстройств, нарушения общей и мелкой моторики (диспраксии). Выявленные атипичные неврологические синдромы позволяют врачу своевременно заподозрить психическое неблагополучие в развитии детей раннего возраста. Катамнез детей с дизонтогенетическим развитием показал выявление у них к 3-м годам жизни клинических симптомов шизофреноподобных расстройств.
В настоящее время маркерами психических расстройств и молекулярным маркером степени нарушений нервно - психического развития считаются аутоантитела (ААТ) к фактору роста нервов (ФРН). Выявленные у обследованных детей изменения нейротрофических факторов при раннем психическом дизонтогенезе показали повышение уровня аутоантител к фактору роста нервов, коррелирующее со степенью нарушения нервно-психического развития. При катамнестическом обследовании детей прогностически неблагоприятным оказалось прогрессирующее повышение уровня аутоантител от исходного.
Детскому неврологу, при осмотре всех групп детей , с различной патологией - инфекционной, соматической, генетически-детерминированной, часто приходится решать психоневрологические вопросы, определяя уровень расстройств интеллекта, познавательных функций, аутизм, не как нозологические формы, а как синдромальные, входящие в симптомокомплекс основного заболевания (синдромы Вильямса, Ретта, Рубинштейна-Тейби, Тея-Сакса, Барда-Бидля, Марфана, .Корнелии де Ланж, Мартина- Белла и др.; нейрофиброматоза, туберозного склероза, ПМД Дюшена, болезни Вильсона-Коновалова, ФКУ и многих других), протекающих с поражением нервной системы. Зачастую именно интеллектуальный дефицит имеет доминирующее значение в дальнейшей социальной жизни, определяя прогноз развития и степень инвалидизации ребенка по этому признаку. Это характерно и для многих неврологических заболеваний, когда имея резидуальный компенсированный статус основного заболевания (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия и др.), наличие умственной отсталости различной степени выраженности, перекрывает возможности и целесообразность реабилитационных мероприятий, переводя больного в разряд некурабельных, под наблюдение детского психиатра, а затем и к взрослому психиатру, так как пациенты с этими нозологическими формами переходят и во взрослый возраст (Лебедев Б.В., Маслова О.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И., Дзюба С.В., Немковский И.Б., Передерий Е.Э., Сергиенко Н.С., Ильяшенко Е.Б., Днепрова Л.И., Головкина И.Д., Кирдяшкина М.А., Макулова Н.Д., Андреенко Н.В., Кузенкова Л.М., Горюнова А.В., Клюшник Т.П., Матвеев Е.В., Надеждин Д.С., Козлова И.А., Шпрехер Б.Л.)
На рубеже и третьего тысячелетия и нового 21 века происходит смена акцентов приоритетности в необходимости участия детских неврологов, как специалистов, при разных формах патологии. Оставаясь востребованной в случаях классической неврологии (с характерным этиопатогенезом, топикой повреждения, симптоматикой, выработанными лечебными подходами, реабилитацией), начинает доминировать "неврология развития", которую можно назвать и социальной неврологией и неврологией процессов познания и поведения - без наличия выраженного моторно-координаторного дефицита. Это определяет потребность в новых диагностических и классификационных подходах, новой тактике и технологии лечения детей, выработки лекарственных препаратов новых классов (ноотрофо-когнитивного действия, с возможностью применения у детей с пароксизмальными расстройствами эпилептического и иного генеза), создания дифференцированной медико-социальной реабилитации.
Болезнь - категория, противоположная здоровью и может рассматриваться как аномально текущий онтогенез.
Оптимальный уровень достигнутого развития - физического, психического, личностного - соответствующего биологическому возрасту - является здоровьем.
В заключение позвольте напомнить слова И.П. Павлова:
"Главнейшее, сильнейшее и постоянно остающееся впечатление от изучения высшей нервной деятельности - это чрезвычайная пластичность этой деятельности, ее огромные возможности, ничто не остается неподвижным, неподатливым, а всё всегда может быть достигнуто, изменяться к лучшему; лишь бы были осуществлены соответствующие условия для развития ".
| Главная страница |
|
|
|